[下颌骨多发性骨折治疗的临床观察]下颌骨骨折

　　[摘要]目的：探讨下颌骨多发性骨折的临床特点及治疗措施。方法：对9例下颌骨多发性骨折病例，根据骨折类型采用切开复位坚强内固定术配合术前或术后颌间牵引治疗或仅行颌间牵引进行治疗。术后1个月、6个月、1年随访，拍摄曲面断层片或CT复查骨折复位愈合情况并检查咬合关系。结果：9 例下颌骨多发性骨折病例切口均一期愈合，骨折复位，愈合良好，9 例咬合关系恢复正常。结论：下颌骨多发性骨折根据骨折类型选择合理治疗方式，坚强内固定联合术后短期颌间牵引，对保持骨折复位愈合、咬合关系恢复具有重要作用。
　　[关键词]下颌骨多发性骨折；坚强内固定术；颌间牵引
　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）02-0218-02
　　
　　Clinical observation of treatment of multiple mandible fractures
　　WU Chang-jun1,ZHI Ke-qian2,ZHANG Jun3
　　(1.Department of Stomatology,Ankang City Hospital of Traditional Chinese Medine,Ankang725000,Shaanxi,China;2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Stomotological Hospital,Medical School of Xi"an Jiaotong University;3.Department of Stomatology,Shaanxi People"s Hospital)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo dicuss the clinical features and treatment of multiple mandible fractures. MethodsA retrospective study was conducted in 17 cases of mandible multiple fractures. Open reduction and rigid internal fixation will be applied for the surgical treatments, combined with the application of intermaxillary traction preoperatively or postoperatively or only the latter according to the type of the fracture.During the follow-up conducted after the surgery, panoramic radiography or CT will be taken respectively concerning the mandible to check the reduction and healing of fracture and occlusion relationship.ResultsIt brings sound results of reduction and healing after surgery under healing by first intention for the 9 cases of mandible multiple fractures.The occlusion relationships of 9 cases were well reduced. Conclusion It will play a significant role for mandible multiple fracture to choose the proper measures in the reduction, healing and stability of fracture as well as the recovery of occlusion relationships.
　　Key words:mandible multiple fracture;rigid internal fixation;intermaxillary traction
　　
　　颌面部多发性骨折约占颌面部所有骨折的1/3，其中下颌骨的多发性骨折发生的频率最高[1]。该类骨折常伴有骨质缺损、移位明显,同时由于咀嚼肌群的牵拉作用,采用单纯的坚强内固定术仍存在骨折断端再次移位及咬合关系错乱的可能[2]。本文对我院2006年7月～2009年8月收治的9例下颌骨多发性骨折采用切开复位坚强内固定术配合术后颌间牵引治疗，收到良好的治疗效果，现报道如下。
　　
　　1材料和方法
　　1.1 一般资料：共收治9例（男7例，女2例）下颌骨多发性骨折，年龄21～48岁；颏部、下颌角部骨折3例，颏部、下颌骨体部粉碎性骨折2例，颏部粉碎性、髁突骨折2例，颏部、下颌骨体部、角部骨折1例，下颌体部、髁突骨折1 例。其中合并上颌骨骨折2例，颧骨颧弓骨折3例，合并肋骨骨折1例，胸部挫伤2例，四肢皮肤挫伤4例。
　　1.2 治疗方法：术前常规拍摄下颌骨曲面断层片和CT三维重建以明确骨折部位、骨折形态及移位情况，确定手术方案。术前或术后采用颌间牵引，复位固定。
　　气管插管全麻下进行，根据骨折类型及champer张力带选择手术入路和钛板固定部位。颏部骨折一般采用口内唇颊沟粘膜切口双钛板固定,上端钛板放在根尖下5mm处,间距5mm水平放置另一块板；颏孔后区骨折采用双钛板进行固定；对于颏部，颏孔区的粉碎性骨折，颌间牵引尤为重要，术中可以不固定较小骨折块，仅复位即可。对并发的高位或移位不明显的髁突骨折不做坚强内固定，若移位明显影响咬合、开口度时应进行手术治疗。对于合并面部其他部位的骨折，采取一期手术治疗。术后进行颌间牵引并维持2周左右，患者咬合关系恢复后，可以拆除,进行有序张口练习。
　　
　　2结果
　　术后1个月、6个月、1年随访，本组9例下颌骨多发性骨折患者术后切口一期愈合、张口度恢复良好，咬合关系基本恢复。拍摄曲面断层片、CT示，骨折复位愈合良好，钛钉牢固无松动。
　　
　　3讨论
　　由于颌面部特有的解剖结构，因致伤原因、作用力大小及方向不同，可引起不同部位的不同程度的骨折。而位于面下1／3的下颌骨，是最常发生的颌面部骨折，约占60%[3]。其中，下颌骨多发性骨折，因其伤情重、咬合关系错乱明显、面部畸形，治疗难度较大等特点，有关其相关治疗的研究不断受到重视。
　　下颌骨的多发性骨折，往往伤情较重，伴有颅脑及全身其他重要脏器的损伤。对于该类骨折，接诊时应详细询问病史，若怀疑有异常情况，及时请相关科室进行会诊；此外，下颌骨的多发性骨折易引起舌体后坠，阻塞呼吸道引起窒息，应早期发现及时处理。对于下颌骨多发性骨折的诊断，除外伤史和临床表现外，影像学等辅助检查也是非常必要的，尤其是三维CT重建，能够更准确的判断骨折部位、数量、方向、移位情况，为治疗方案的确定提供可靠依据。有关伤后最佳手术时间的问题，Hermund等[4]通过对22例下颌骨骨折患者的研究报道，伤后即刻手术与3～5天内手术相比，两者在术后并发症方面没有显著统计学差异。本组9例患者术前均行CT检查，根据全身受伤情况，均在1周内采取手术治疗，术后患者的解剖及功能基本得到恢复。
　　切开复位坚强内固定术已广泛运应用于颌面部各类骨折的治疗中，然而对于下颌骨骨折的治疗，若片面强调坚强内固定术的绝对解剖复位及坚固固定，完全忽略颌间牵引的辅助作用，将可能导致术后咬合关系不良，出现开牙合、偏牙合、早接触等不良并发症。尤其对于下颌骨多发性，粉碎性骨折常伴有骨质缺损、移位明显，单纯行坚强内固定术因无法调节颌周肌群的作用力，有发生骨折断端再次移位及咬合关系错乱的可能[5]。张伟雄等[2]通过对81例下颌骨多发性骨折患者进行坚强内固定联合术后颌间牵引与单纯坚强内固定的随机化对照实验，提出以上两种方法在临床疗效方面具有显著统计学差异，前者明显优于后者。本研究中下颌骨粉碎性骨折患者均采用切开复位坚强内固定术联合术后颌间牵引。经随访，X线、CT复查，伤口均达到一期愈合，张口度及咬合关系基本恢复正常，骨折断段愈合良好，无钛钉及钛板松动现象。
　　对于下颌骨粉碎性骨折患者，笔者认为单纯坚强内固定由于骨折块较多，很难达到解剖复位，一旦复位有偏差，咬合关系就很难恢复。可以将复杂问题简单化，术前或术中采用颌间牵引，保证咬合关系的基础上，行坚强内固定；同时对于个别小骨折块可以仅行复位，无需钛板固定，由术后颌间牵引达到固定的目的。因此笔者认为在当今下颌骨骨折坚强内固定较为普遍的情况下，不应遗弃传统的颌间牵引，而应该将坚强内固定和颌间牵引有机结合，才能达到最好的治疗效果。
　　对于伴发的髁突骨折，是保守治疗还是手术治疗，一直存在争议。贾保军等认为，儿童及成人高位骨折无移位、下颌升支高度基本正常者，经保守治疗即可获得较好的疗效。然而，当骨折发生在髁突颈和颈下时，骨折块脱位或内弯移位角度大、升支垂直高度降低超过4mm，出现后牙早接触、前牙错牙合、张口受限等症状时，此时应采取手术切开复位或髁突摘除术[7]。本组9例患者术前经CT检查，均为高位髁突骨折，且移位不明显，将下颌其余各处骨折复位固定后，术中基本恢复张口度，因此髁突处未作手术切开坚强内固定术，但患者均于术后即刻施行颌间牵引，持续1～2周，保持颌周肌群的作用力，促进髁突正常愈合。9例患者术后随访，开口度及开口型基本恢复正常。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]张伟雄，陈国栋，卿安蓉，等.小型钛板坚强内固定联合术后颌间牵引治疗下颌骨多发性骨折[J].广东牙病防治,2007,15(09)：415-417.
　　[3]郭 哲， 冰，杨鸣良，等.颌面部骨折580 例回顾性分析[J].中国实用口腔科杂志，2008，1(9)：535-537.
　　[4]Hermund N U,Hillerup S,Kofod T,et al.Effect of Early Or Delayed Treatment upon Healing of Mandibular Fractures: A Systematic Literature Review[J].Dental Traumatology,2008,24(1):22-26.
　　[5]段 瑞，李永生，张晓林.坚固内固定术后颌间牵引对颌骨骨折复位效果影响的临床研究[J].临床口腔医学杂志，2003，19(2)：98-99.
　　[6]Champy M,Lodde J P,Jaeger J H,et al.Mandibular Osteosynthesis According to the Michelet Technic. I. Biomechanical Bases[J].Rev Stomatol Chir Maxillofac,1976,77(3):569-576.
　　[7]贾保军，黄征难，雷 鸣，等.下颌骨多发性骨折67例临床分析[J].中国美容医学，2007,16(09)：1242-1243.
　　
　　[收稿日期]2010-11-22 [修回日期]2011-01-12
　　编辑/何志斌