一例重症疣状表皮发育不良整形外科方面的治疗体会:疣状表皮发育不良 概述

　　疣状表皮发育不良(Epidermodysplasia verruciformis, EV）是一种常染色体隐性遗传皮肤疾患[1-2]。目前研究表明，遗传因素、免疫因素、环境因素及某些特定亚型的人乳头瘤病毒（Human papilloma virus, HPV）感染等与EV的发病有关，EV患者对特定亚型的HPV易感性明显增高，全身泛发扁平疣样和/或花斑癣样损害，日光暴露部位的皮损发生皮肤癌的危险性显著增高，其中大多数为鳞状细胞癌[3-6]。重症EV皮损合并泛发或多发皮角，不仅严重影响患者的外观，关节部位尤其是手、足部位还明显影响其功能，甚至致残，以致生活无法自理，日光暴露部位的皮损还会继发侵袭性鳞癌[7]，因此，对重症EV患者，不仅需要内科治疗，也往往需要结合整形外科方面的相关手术治疗，才能取得满意的疗效。最近，我院收治了一例罕见重症EV合并泛发皮角的患者，在积极的内科治疗基础上，对位于右前臂上合并皮角的部分皮损分别选用真皮网状层磨削术、高频电刀皮肤全层烧灼以及皮损切除自体中厚皮片移植术三种治疗方法，通过比较术后创面愈合情况和皮损复发情况以探索重症EV整形外科方面的理想治疗方法，现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　1.1 基本资料：患者，男性，36岁。因四肢、头皮及躯干泛发疣状增生物24年余，于2007年12月10日入住我院。患者24年前无明显原因及诱因于右手背出现黄豆至蚕豆大小疣状增生物，并逐渐泛发至四肢、头皮和躯干。增生物逐渐增多、增大、融合，表面角化、突起。20年前曾于当地医院就诊，但未明确诊断，亦未接受治疗。增生物持续增多、增大、角化，基底融合，严重影响患者外观和手足的功能，生活无法自理。患者一般情况良好，皮损局部无明显自觉症状。既往体健，无免疫性疾病、艾滋病及恶性肿瘤等疾病史。家族成员中，3兄弟及2姐妹曾有多年疣的病史，均已自愈。父母非近亲结婚。
　　1.2 体格检查：一般情况好，神智清楚。系统检查无异常。专科检查：四肢、枕部头皮、背部、腹部密布深褐色疣状增生物，大小不等。疣体互相融合，表面形成多个巨大而坚硬的角化物，呈枯树枝状、指状生长。单侧上肢角化物约50个；单侧下肢角化物约90个。角化物直径0.6～1.5cm，高出皮面2.5～4.0cm（图1）。
　　1.3 实验室检查：血、尿、粪常规正常。血清抗HIV抗体阴性，快速血浆反应素试验(RPR)阴性，血清梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)阴性。乙肝表面抗原(HbsAg)、乙肝e抗原(HbeAg)、乙肝核心抗体(HbcAb)均阳性。谷氨酸转氨酶(ALT)89 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)53 U/L。T辅助细胞/r抑制细胞(CD4/CD8)：0.87(1.2～2.0)，天然杀伤(NK)细胞正常。四肢X线片：四肢骨骼无明显异常。胸部X线片示心肺膈无明显异常。腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见占位性病变。皮损组织病理检查：表皮角化过度伴角化不全，棘层肥厚；乳头瘤样增生，棘层上部和颗粒层内可见较多大小不等的凹空细胞，透明角质颗粒沉积，部分胞核固缩，有空泡；表皮细胞未见不典型增生；真皮血管扩张；真皮浅层血管周围少量炎性细胞浸润(图2)。皮损组织病理改变结合临床病史、家族史和皮肤损害，光镜下诊断：①疣状表皮发育不良；②皮角。皮损组织电镜下查找HPV颗粒阴性，DNA杂交法检测HPV-DNA阴性。
　　表皮乳头瘤样增生，棘层上部和颗粒层内可见凹空细胞，透明角质颗粒沉积，部分细胞核固缩，有空泡。
　　1.4 内科治疗：予阿维A(依曲替酸)30mg/天口服。重组人干扰素α-2b(安福隆)200万IU，隔日1次肌内注射。卡介菌多糖核酸注射液(斯奇康)1mL，隔日1次肌内注射，云芝胞内糖肽3.0g/d口服。因患者同时患有乙肝，肝功能异常，同时予静脉滴注复方甘草酸单胺和齐墩果酸保肝治疗。2个月后肝功能恢复正常．遂将阿维A加量至40 mg/天口服，干扰素加量至隔日300万IU肌内注射。治疗1个月后角化物变软，约40%脱落。疣体开始萎缩。治疗2个月后，60%角化物脱落，疣体明显变小。治疗3个月后，角化物完全脱落，疣体萎缩变小(图3)，患者出院，因经济困难，内科治疗时断时续。
　　1.5 整形外科治疗：入院第五天，于患者左前臂掌侧选择相邻的三个皮损A、B、C（图4），分别采用真皮网状层磨削、高频电刀烧灼皮肤全层、皮损切除自体中厚皮片移植，D为无皮损的健康中厚皮片供皮区，选择与C相邻近未行任何处理的皮损作为对照，在内科治疗结束后随访3～32个月，通过观察疣状表皮发育不良皮损有无复发以及复发程度以评价各自方法的疗效，为探索整形外科治疗重症疣状表皮发育不良的科学方法提供临床依据（图4）。
　　
　　2结果
　　皮损切除自体中厚皮片移植术后9天痊愈，皮片全部成活，色泽与质地良好；真皮网状层磨削治疗术后17天痊愈，创面愈合情况类似中厚皮取皮后愈合创面；高频电刀皮肤全层烧灼治疗后24天创面瘢痕愈合（图5）。术后3个月复诊示：A区无皮损复发；B区有散在的数个细小皮损复发；C区全部为瘢痕组织，表面无皮损复发；对照部位皮损仅皮角脱落，基底仍残留（图6）。术后20个月复诊示：A区仍无皮损复发；B区复发皮损增多增大； C区退化为陈旧瘢痕组织，表面未见皮损复发；对照部位残留皮损明显增多增大（图7）。术后32个月复诊示：A区仍无皮损复发；B区复发皮损有所增多增大；C区为稳定的陈旧瘢痕组织，表面未见皮损复发；对照部位残留皮损有所减少和缩小（图8）。
　　
　　3讨论
　　EV主要由人乳头瘤病毒(HPV)3、5、8 型感染引起的全身泛发性疣状损害[8]。临床主要表现为呈融合倾向的扁平疣或寻常疣样、花斑癣样、点状瘢痕样损害。一般在手、足、颜面等暴露部位皮损数量较多，易发生癌变。在疣体之上形成多发皮角者罕见。2005年尤立平等[9]曾报告1例在手足疣基础上发生的多发巨大皮角，皮角数目多达数百个，长度达21cm。2007年马烈等[10]曾报告1 例EV继发皮角和基底细胞癌。EV的发生可能与遗传因素导致先天性细胞免疫缺陷有关，患者常有家族史。本例患者病程长、皮损数量多，伴有免疫功能低下，并有家族史。阿维A 具有抑制表皮细胞异常增殖、分化以及抗肿瘤作用，文献报道对EV、巨大跖疣有效[11-12]。阿维A 虽可明显抑制HPV感染引起的皮肤异常增殖，但尚无证据证实对HPV有直接抑制或杀灭作用，故有必要与提高细胞免疫功能和抗病毒药物联合应用，以减少复发。患者术后20个月复诊对照部位残留皮损明显增多增大，而术后32个月复诊对照部位残留皮损有所减少和缩小，这主要是因为其间患者因经济困难，内科治疗中断的原因。
　　患者皮损发生于四肢关节部位，范围较大且并发皮角，不仅严重影响美观，也极大制约了手足的正常功能发挥，导致生活无法自理。对于这种重症EV患者，内科治疗固然重要，但对严重影响关节功能或继发癌变的皮损则需要结合整形外科方面的相关手术治疗才能取得满意的疗效。为了探索整形外科治疗这种重症EV皮损的理想方法，我们选择了真皮网状层磨削、高频电刀皮肤全层烧灼和皮损切除自体中厚皮片移植这三种手术方法，并设立了合理的对照。经过3～32个月的随访观察发现，高频电刀皮肤全层烧灼和皮损切除自体中厚皮片移植术后均无皮损复发，而真皮网状层磨削术后存在皮损复发现象，提示皮损复发很可能与真皮部分残留有关。虽然高频电刀皮肤全层烧灼与皮损切除自体中厚皮片移植术后均无皮损复发，但前者治疗愈合后遗留大片瘢痕组织，不仅影响美观和关节功能，而且每次烧灼的皮损范围不能过大，否则创面无法自行愈合，从而制约了该方法的临床广泛应用；而后者恰恰不存在这些缺点，供皮区也能达到良好愈合，手术方法简单易行，便于临床广泛应用。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]曾令济,宁娟,罗时艳,等. 疣状表皮发育不良一家系调查[J]. 临床皮肤科杂志，2008，37(7)：460-461.
　　[3]王培光,杨森,张学军. 疣状表皮发育不良研究进展[J].国外医学遗传学分册，2005,28（6）：372-375.
　　[4]林孝华,李秉煦. 疣状表皮发育不良[J].中华皮肤科杂志,2005,38(9):593-594.
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　　[10]马烈,杨建勋,周航,等．疣状表皮发育不良继发皮角和基底细胞癌1例[J].临床皮肤科杂志,2007,36(2):106 -107．
　　[11]钟连生,魏志平,张兴宏,等.阿维A治疗疣状表皮发育不良1例[J].临床皮肤科杂志,2007,36(10):664-665.
　　[12]尤立平．阿维A 治疗巨大跖疣l 例[J].临床皮肤科杂志,2007,36(4):260.
　　
　　[收稿日期]2011-01-21 [修回日期]2011-03-29
　　编辑/张惠娟