【Ａ型肉毒毒素治疗良性咬肌肥大远期疗效观察】 a型肉毒毒素

　　[摘要]目的：评价A型肉毒毒素治疗咬肌肥大的远期疗效。方法：对18例(34侧)咬肌肥大患者进行A型肉毒毒素肌肉注射治疗。其中16例双侧咬肌肥大就医者每侧注射剂量为50U/1ml，2例单侧咬肌肥就医者每侧注射剂量为60U/1ml。观察治疗前后不同时期就医者咬肌厚度变化情况及不良反应和并发症发生情况。结果：治疗后不同时期的咬肌厚度均较治疗前减小(P＜0.001)，药物注射后4－12周咬肌厚度减小最明显。平均随访时间78.5±18.8个月，患者总体满意率为83％，无严重并发症发生。结论：A型肉毒毒素可以替代手术治疗咬肌肥大。
　　[关键词]肉毒毒素；咬肌；肥大
　　[中图分类号]R622 R782.2　[文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)07－0959－03
　　
　　1994年Moore、smyth等首先报道将A型肉毒毒素用于咬肌肥大患者的治疗，其治疗效果很快得到临床印证。我们于2000年在国内率先报道采用国产注射用A型肉毒毒素治疗咬肌肥大取得了满意疗效，其后国内许多单位陆续开展了此项工作。本研究对该项治疗的远期疗效进行评价和讨论。
　　
　　1　对象和方法
　　
　　1．1　治疗对象：病例来自1997－2002年在中国医学科学院北京协和医院和整形外科医院门诊就诊的就医者，共18例，年龄22－31岁，男性1例(6％)，女性17例(94％)，单侧咬肌肥大者2例(11％)，双侧肥大者16例(89％)，咬肌肥大伴轻度下颌角肥大者3例(17％)。就医者均因面下部下颌角区肌肉肥厚影响面型而要求整形治疗。所有就医者均无咬肌疼痛、颞颌关节疼痛、弹响及磨牙症等病史及症状。
　　
　　1．2　方法
　　1．2．1　治疗前检查项目：①B型超声测量放松状态下咬肌厚度，与正常参考值作对比分析；②拍摄头颅正侧位X线片，观察下颌角形态，并作测量分析。
　　1．2．2　药物及注射方法：药物采用我国兰州生物制品研究所生产的注射用A型肉毒毒素(现商品名为衡力)。该药为结晶状冻干制剂，每支100U，置低温冰箱保存，使用时以无菌生理盐水稀释，现用现配。16例双侧咬肌肥大就医者采用50U/m1的浓度，每侧注射iml(即50U/1ml的量)；2例单侧肥大就医者采用60U/ml的浓度，各注射1ml(即60U/1ml的量)。每侧咬肌分2－3点注射，其中一点位于咬肌膨隆最明显处(分别在咬牙和放松两种状态下观察和标示)，注射后不作局部按摩。所有患者只作1次注射治疗。
　　1．2．3　分别于治疗后2周、4周、12周、24周及36周时做B型超声复查，观察放松状态下咬肌厚度变化情况并调查患者满意度及并发症和不良反应发生情况。咬肌厚度以(x±s)表示，用单因素方差分析、q检验作统计学处理。
　　
　　2　结果
　　
　　2．1　本组共34侧咬肌，治疗前咬肌最厚者为15.38mm，最薄者为13.72mm。统计学分析表明，就医者在肉毒毒素注射治疗后不同时期的咬肌厚度均较治疗前减小(P＜0.001)(表1)，说明药物治疗咬肌肥大有效。在药物注射后4－12周咬肌厚度减小最明显；注射后4周时平均减小27.9％，注射后12周时平均减小28.3％。在药物注射治疗24周后，咬肌厚度有所恢复，与咬肌厚度减小最明显的12周时比较，24周时咬肌厚度恢复6.3％，36周时恢复6.8％，虽然具有统计学意义，但实际只平均恢复不足1mm。即便如此，咬肌厚度仍较治疗前有明显减小(p＜0.001)。

　　
　　2．2　注射治疗后出现的主要不良反应或并发症包括局部肿胀、不适或疼痛，咀嚼无力或困难以及面神经麻痹(表2)，集中出现在注射后2－4周，至24周时大部分症状已消失，至24周时全部消失。

　　
　　2．3　对全部患者进行长达48－109个月(78.5±18.8)的随访观察，未见远期并发症出现。患者对于面型改善的总体满意率为83％(表3)。

　　
　　3　典型病例
　　
　　某女，26岁，因左侧咬肌肥大于1998年12月行左咬肌内A型肉毒毒素注射治疗，剂量为60U/1m1。治疗前测量患侧咬肌厚度为14.32mm，治疗后12周咬肌厚度为10.28mm，治疗后24周厚度为10.67mm，治疗后36周厚度为10.95mm。治疗后出现患侧咀嚼无力，一直持续到8周时逐渐缓解，12周时恢复正常。随访时间8年，未见复发，该就医者对面部外形改善满意。
　　
　　4　讨论
　　
　　在肉毒毒素被引入临床以前，手术一直是矫治下颌角及咬肌肥大畸形的主要方法。手术的创伤和可能造成的出血、血肿、感染、骨折和神经损伤等问题在一定程度上限制了其临床应用。肉毒毒素的引入，为该病的保守治疗开辟了新的途径。
　　影响下颌角区肥大的主要因素包括下颌角骨质增生、肥厚以及咬肌和皮下脂肪肥厚。根据A型肉毒毒素的作用机理，其应用范围应该是针对单纯良性咬肌肥大的就医者，或以咬肌肥大为主伴轻度下颌角肥大的就医者。对于以脂肪和下颌角骨质增生肥厚为主的就医者，采用肉毒毒素注射治疗预期是不会取得改善面型的临床效果的。
　　根据以往肉毒毒素用于肌张力障碍性疾病和美容除皱的治疗经验，临床上局部肌肉注射肉毒毒素后1至数天即可出现临床效果，即肌肉麻痹，效果可维持4－6月。而根据我们和其他作者的临床实践，咬肌肥大的就医者要达到最佳临床效果，即肌肉达到最大程度的萎缩，则需要4－12周，但这种临床效果维持时间则相对较长。即使随着运动神经纤维末梢的出芽生长，新的神经肌肉接头被建立，肌肉功能逐渐恢复，但咬肌的萎缩并未同步恢复至治疗前的水平。推测其原因可能有：①肉毒毒素对咬肌的麻痹作用，削弱或纠正了造成咬肌良性肥大的潜在病因因素；②咬肌本身发生器质性改变：变性、坏死和纤维化。
　　治疗剂量的A型肉毒毒素已在临床应用20余年，迄今末见发生严重不良反应的报道，这也被我们的临床研究所印证。常见的不良反应多是由于药物自注射部位向周围组织扩散所引起，将随着神经的再生而消退。本组病例中较为严重的并发症是1例注射后2周出现面神经颊支麻痹，致鼻唇沟变浅，表情不自然，于注射后3月时完全恢复。
　　本组病例一次性给予A型肉毒素局部注射治疗，观察时间长达4－9年，未见复发，亦未见长期并发症出现，病人总体满意率达83％(15/18)。因此，肉毒毒素注射治疗良性咬肌肥大不失为手术治疗的最佳替代方法。