[皮肤入路睑袋整复术技巧探讨]睑下垂术

　　[摘要]目的：研究应用皮肤入路睑袋整复术的技巧与注意事项。方法：326例睑袋患者均采用皮肤入路且术中应用GX―Ⅲ型多功能电离子剥离和止血，术后轻压包扎24h。结果：除53例上睑有不同程度水肿，7例球结膜水肿、充血外，其余均疗效满意。结论：应用皮肤入路睑袋整复术结合GX―Ⅲ型多功能电离子剥离止血，术后恢复快、效果佳。
　　[关键词]睑袋；皮肤入路；眶隔；眶肌筋膜韧带
　　[中图分类N]R622 [文献标识码]A　[文章编号]1008―6455(2007)04―0515―02
　　
　　睑袋是指下睑组织臃肿，呈袋状垂挂，它的发生是眶内脂肪量与下睑支持结构之间的正常平衡关系遭受破坏的结果，涉及下睑局部多种组织的病理变化，包括下睑皮肤松弛、眼轮匝肌肥厚、眶内脂肪膨出移位以及眶肌筋膜韧带松弛等因素。睑袋常有家族遗传史，与肥胖无关；可能与某些结缔组织病如。肾病、肝硬化、原发性甲状腺功能亢进有关。
　　手术方法有经皮肤入路睑袋整复术、经结膜入路睑袋整复术以及激光祛睑袋等。笔者自1996年以来共进行326例经皮肤入路睑袋整复术，术中结合应用GX―Ⅲ型多功能电离子剥离、止血，效果满意，现报道如下。
　　
　　1　一般资料
　　
　　1．1　本组326例，其中男性138例，占42％；女性18S例，占58％，年龄22～60岁，平均年龄40岁。
　　1．2　睑袋分型
　　1．2．1　根据睑袋成因分原发性和继发性两种类型，前者为先天性眶隔脂肪过多，后者为下睑支持结构老化所致。
　　1．2．2　根据解剖结构性病理变化分为：泪糟低凹型；眶隔脂肪脱出型；皮肤弹性丢失型；睑缘渗液性肿胀型；眶环突出型；颧颊部三角型突起型。
　　1．2．3　根据皮肤以及肌肉松弛程度及眶隔脂肪膨出程度分为：年龄疝出型；单纯松弛型；轻度松弛疝出型；中度松弛疝出型；重度松弛疝出型。
　　1．3　相关解剖：眼睑的动脉来源于两个系统：一是颈外动脉的分支(面动脉、颞浅动脉、眶下动脉)；二是颈内动脉的眼动脉分支。静脉位置较浅，外侧注入眦静脉。下睑眶隔有内、中、外三个脂肪团，中、内脂肪团之间为下斜肌所隔，每个脂肪团都有各自包膜。
　　
　　2　术前准备
　　
　　术前必须测血压，行血常规和心电图检查。有高血压、糖尿病史者应慎重，并在术前一周禁用类固醇激素、扩血管和抗凝血类药物。
　　
　　3　手术方法
　　
　　3．1　切口设计：用美蓝自下泪点下方开始，沿下睑缘下方2mm处平行睑缘画线，在外眦角外下方作与鱼尾纹方向一致的斜线，两线相连。
　　3．2　麻醉：用0.5％盐酸利多卡因加适量盐酸肾上腺素在下睑缘至眶下缘区域局部浸润麻醉。
　　3．3 手术操作
　　3．3．1 沿画线切开皮肤后，用GX―Ⅲ型多功能电离子在8V短火下逐一止血，并用其在皮下层向眶下缘剥离。然后用三把蚊式钳夹于切口下缘并向下牵拉，充分暴露创区，轻压眼球，用多功能电离子在眼轮匝肌下缘眶隔膨出最高点切开，暴露眶隔。在内、中、外三个眶隔包膜上各剪一小口，再轻压眼球，将突出于眶隔外的脂肪球用蚊式钳夹持后，紧贴其表面剪除，创面用GX―Ⅲ多功能电离子仔细烧灼止血后轻轻放回。若眶隔脂肪膨出不明显者，可将眶隔横向折叠缝合3针，使眶隔膜收紧。若患者下眶缘沟明显，应把眶隔脂肪反转固定于眶下缘骨膜上，以填充下眶缘沟。
　　3．3．2 用蚊式钳在眼轮匝肌外1/3处的深面潜行分离，暴露眶肌筋膜韧带(王韧带)并离断，再用3-0丝线将其与外眦韧带或眶外缘骨膜缝合，使下睑松弛得以明显改善。
　　3．3．3 嘱患者张口或用力睁眼后切除多余皮肤，彻底止血后用7-0尼龙丝线连续缝合伤口，加压包扎眶下区24h，术后5天拆线。
　　
　　4　结果
　　
　　本组患者术后未出现睑外翻和球后血肿，无皮肤青瘀。其中仅有7例不同程度的球结膜水肿、充血；53例上睑水肿。分别于术后4～10天消退，所有病例均在术后7～10天完全恢复，效果满意。
　　
　　
　　5　讨论
　　
　　5．1　朱毓琪等提出的“睑缘下皱褶切口”，也有人提出在睑缘下2～3mm处沿睑缘切口；笔者认为术后瘢痕都会比较明显，不易遮盖，有碍美观。若离睑缘1mm处切开时，缝合过程中会损伤睑缘睫毛囊，术后睫毛会部分脱落、稀疏、错乱。
　　5．2　在设计时，切口线可根据需要超过泪小点至内眦，但切记只限于皮肤层，以免损伤泪小管。切口线在外眦向外延伸的长度应根据下睑松弛程度而定，不宜过长。
　　5．3　对有高血压史患者在内侧脂肪团中常伴有一根较粗的血管，为安全起见，宜先用3-0丝线结扎后再摘除，以免术后引起眶隔内血肿甚至球后血肿。并且在分离内侧脂肪团时不宜分离过深，以免损伤外斜肌导致复视。
　　5．4　术中切断、收紧王韧带可多切除3～5mm的松弛皮肤既使术后皮肤收紧、平坦，又可避免单纯眼轮匝提紧后遗留的外眦硬结或睁眼疲劳感。
　　5．5　切除皮肤时，应将皮瓣在无张力下平铺在肌肉表面，嘱患者用力张口或睁眼后仔细裁剪，量一定要略保守，宁少勿多，尤其是在老年患者中，由于皮肤弹性差和重力作用更应注意，可能平躺时下睑无外翻，但站立时往往会出现睑球分离现象。
　　5．6　术中应用GX―Ⅲ型多功能电离子切开、剥离、止血，出血少，术野清晰，可最大限度的避免皮下、肌肉下和眶隔内出血，加上术后24h的压迫，术后恢复快、无明显青瘀，伤口Ⅰ期愈合。
　　5．7 术后出现的创区不肿胀而上睑水肿严重，可能为包扎时外眦区压迫过紧，影响上睑静脉回流所致，解除包扎后可自行消退，不予特殊处理，若出现球结膜下充血、水肿，应外用醋酸可的松眼药水，并在每晚睡眠前涂金霉素眼膏于眼内，一般手术后7～10天恢复。