中山市劳动争议调解工作文书格--劳动争议调解组织设立备案登记表
来源：卫生资格 发布时间：2020-10-24 点击：
中山市劳动争议调解
工作文书格式
中山市人力资源和社会保障局
2017 年 10 月
目
录 1. 使用说明 .................................................. 1 2. 劳动争议调解申请书（个人申请）
............................ 2 3. 劳动争议调解申请书（集体申请）
............................ 3 4. 申请人基本信息表 .......................................... 4 5. 主动调解登记表 ............................................ 5 6. 调解申请、立案与结案登记表（简化版）
...................... 6 7. 劳动争议调解立案审批表 .................................... 8 8. 授权委托书 ................................................ 9 9. 委托代理须知 ............................................. 10 10. 法定代表人（或主要负责人）身份证明 ....................... 11 11. 公民代理不收费协议书 ..................................... 12 12. 劳动争议调解申请收件回执 ................................. 13 13. 劳动争议调解资料签收表 ................................... 14 14. 劳动争议调解受理通知书 ................................... 15 15. 劳动争议调解不予受理通知书 ............................... 16 16. 征询调解意愿函 ........................................... 17 17. 配合调解通知书 ........................................... 18 18. 协助调解函 ............................................... 19 19. 调解笔录 ................................................. 21 20. 劳动争议调解协议书 ....................................... 24 21. 撤回调解申请书 ........................................... 25 22. 劳动争议调解终止告知书 ................................... 26
23. 劳动争议调解结案审批表 ................................... 27 24. 劳动争议调解回访记录 ..................................... 28 25. 送达回证 ................................................. 29 26. 劳动人事争议调解协议仲裁审查确认申请书 ................... 30 27. 法律援助建议函 ........................................... 31 28. 调解案卷 ................................................. 32 29. 劳动争议调解处理情况统计报表（月度）
..................... 35 30. 劳动争议调解处理情况统计报表（年度）
..................... 36 31. 劳动争议调解员办案统计表（年度）
......................... 37 32. 劳动争议调解学习例会登记表（年度）
....................... 38
1
使用说明
1.本套文书格式根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《广东省劳动人事争议处理办法》等规定制定。
2.本套文书格式主要供镇区劳动人事争议调解组织、社区（村）劳动争议调解组织、用人单位劳动争议调解组织、商会（协会）劳动争议调解组织使用，人民调解组织、有调解职能的社会组织也可以参考使用。
3.考虑到劳动人事争议案件的特点和目前调解队伍实际情况，调解文书尽量简化。但是，为了规范调解行为，方便对调解工作的指导管理，调解案件应实行一案一档。各调解组织可以在本套文书的基础上结合实际适当简化，如简单的案件可以将申请书和案件审批表合并为一张《调解登记表》，受理通知和收件回执可以合并为一个文书。但是无论如何简化，调解文书档案至少须包含：
（1）申请人、被申请人基本信息（名称、地址、电话等），诉求的基本内容，申请调解的日期，调解结案日期和结果； （2）出具给申请人的调解受理通知书或收件回执，两者至少选一； （3）反映调解结果的文书可以适当简化，但是需按照《劳动人事争议调解结案审批表》有关结案情形进行分类记录，明确具体的结案理由、时间，调解工作人员必须签字确认； （4）《劳动人事争议调解工作台账》应当统一使用，调解组织每年应当登记汇总所有调解案件。
2
劳动争议调解申请书 （个人申请）
申请人基本情况
姓名
性别
身份证号码
籍贯/国籍
民族
联系电话
确认有效的送达地址：
是否曾向劳动监察机构投诉：□否；□是 劳动监察机构名称：
被申请人基本情况
单位名称：
单位地址：
法定代表人姓名及职务：
联系人姓名及职务：
联系电话：
争议事项与调解请求、事由
请求事项：
事实与理由：
本人自愿向
劳动争议调解委员会申请调解
申请人：
申请日期：
年
月
日
3
劳动争议调解申请书（集体申请）
申请人基本情况
申请代表 1
性别
联系电话
申请代表 2
性别
联系电话
申请代表 3
性别
联系电话
合计人数：
确认有效的送达地址及收件人姓名：
是否曾向劳动监察机构投诉：□否；□是 劳动监察机构名称：
被申请人基本情况
名称：
地址：
法定代表人姓名及职务：
联系人姓名及职务：
联系电话：
争议事项与调解请求、事由
请求事项：
事实与理由：
我们自愿向
劳动争议调解委员会申请调解
申请人代表：
申请日期：
年
月
日
4 申请人基本信息表
序号
姓名
性别
出
生
年
月
户籍
岗位
入职时间
实际
工作至
离
职
原
因
调解请求
备注
拖欠工资
经
济
补
偿 其他请求事项及金额
合计请求金额 时间
金额
5 中山市
劳动争议调解委员会
主动调解登记表 劳动者基本情况
姓名
性别
身份证号码
籍贯/国籍
民族
联系电话
住址：
用人单位基本情况
名称：
地址：
法定代表人姓名及职务：
联系人姓名及职务：
联系电话：
争议事项与调解请求、事由
请求事项：
事实与理由：
为妥善化解劳动者与用人单位之间的纠纷，根据《广东省劳动人事争议处理办法》第二十条规定，经征询双方同意，由本委进行调解。
调解员：
登记日期：
年
月
日
6 中山市
劳动争议调解委员会 调解申请、立案与结案登记表（简化版）
镇（区）
劳调〔
〕第
号 劳动者基本情况
姓名
性别
身份证号码
籍贯/国籍
民族
联系电话
确认有效的送达地址：
是否曾向劳动监察机构投诉：□否；□是 劳动监察机构名称：
用人单位基本情况
名称：
地址：
法定代表人姓名及职务：
联系人姓名及职务：
联系电话
争议事项与调解请求、事由
申请人：
申请日期：
年
月
日 立案和结案情况见背面续表
7 续表
立案
意见
承办人：
年
月
日 调解员
□调解员（组长）：
调解员：
□调解员：
立案审
批意见
负责人：
年
月
日 结
案
意
见
□（一）终止调解，理由为第
项（终止调解通知书附后）：
1.当事人自行和解：附上和解协议或口头协议内容记录，如自行和解并履行的，则注明“调解员已于
年 月
日时向申请人致电（电话号码）核实：
”。
2.
于
年
月
日表示拒绝或者退出调解。
3.自调解组织收到调解申请之日起 15 日内或者双方当事人同意延长的期限内未达成调解协议。
4.不宜调解，理由是：
。
5.存在无法继续调解的其他情形：
。
□（二）于
年
月
日达成调解协议（协议书附后）。
□（三）其他：
调解员：
年
月
日 结案审
批意见
负责人：
年
月
日 备注
8
中山市
劳动争议调解委员会
劳动争议调解立案审批表
镇（区）
劳调〔
〕第
号 申请人 （当事人）
被申请人 （当事人）
案 情 摘 要
承办人 意见
承办人：
年
月
日
调解员 □调解员（组长）：
调解员：
□调解员：
审 批 意 见
负责人：
年
月
日
备注
9 授权委托书
中山市
劳动争议调解委员会：
你委受理
与我方的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
姓名：
工作单位：
年龄：
职务：
性别：
电话：
姓名：
工作单位：
年龄：
职务：
性别：
电话：
委托事项和权限为如下第
项：
一、 一般代理权限（含签收法律文书）。
二、 全权代理权限，即包括变更、放弃调解请求或承认对方调解请求，和解以及签收法律文书。
委托人：
受委托人：
年
月
日
注：1.如没有明确委托事项和权限的，视为一般代理权限。
2.集体案件委托人较多的，委托人的签名可以另附。
10 委托代理须知
一、关于委托代理人范围的规定 根据《广东省劳动人事争议处理办法》第四十五条和七十二条，当事人可以委托 1 至 2 名代理人参加调解活动。下列人员可以被委托为代理人：
（一）律师、基层法律服务工作者； （二）当事人的近亲属或者工作人员； （三）当事人所在村（居）委会、单位及有关社会团体推荐的本村（居）委会、单位、社会团体公民。
职工委托上述第二、三项规定的自然人作为代理人的，受委托的自然人不得以任何形式收取费用。
二、代理人需提交的证明材料 代理人除提交授权委托书外，还应当按照下列规定提交相关材料：
（一）律师应当提交律师执业证、律师事务所证明材料；
（二）基层法律服务工作者应当提交法律服务工作者执业证、基层法律服务所出具的介绍信以及当事人一方位于本辖区内的证明材料；
（三）当事人的近亲属应当提交身份证件和与委托人有近亲属关系的证明材料；
（四）当事人的工作人员应当提交身份证件和与当事人有合法劳动人事关系的证明材料；
（五）当事人所在社区、单位推荐的公民应当提交身份证件、推荐材料和当事人属于该社区、单位的证明材料；
（六）有关社会团体推荐的公民应当提交身份证件和符合能够证明符合下列条件的相关证明材料。
1．社会团体属于依法登记设立或者依法免予登记设立的非营利性法人组织； 2．被代理人属于该社会团体的成员，或者当事人一方住所地位于该社会团体的活动地域； 3．代理事务属于该社会团体章程载明的业务范围； 4．被推荐的公民是该社会团体的负责人或者与该社会团体有合法劳动人事关系的工作人员。
11
法定代表人（或主要负责人）身份证明
同志，现任我单位
职务，为我单位法定代表人（或主要负责人）特此证明。
年
月
日
附：
法定代表人（或主要负责人）
住
址：
性
别：
出生年月：
联系电话：
注：
1．法人的法定代表人以依法登记的为准，但法律另有规定的除外。依法不需要办理登记的法人，以其正职负责人为法定代表人；没有正职负责人的，以其主持工作的副职负责人为法定代表人。
2．企业、事业单位、机关、团体的主要（行政）负责人为本单位的法定代表人。
3．请随附上《企业法人营业执照（副本）》或其他法人登记资料复印件。
12 公民代理不收费协议书
甲方（委托方）：
身份证号码：
乙方（受委托方）：
身份证号码：
甲方
年
月
日与
劳动争议一案，双方经过平等协商，就甲方委托乙方担当劳动争议调解阶段代理人达成如下协议：
一、乙方自愿接受甲方委托，无偿代理甲方从事劳动争议调解活动，不因本次代理活动收取任何费用。
二、乙方应当尽最大努力全面及时认真维护甲方合法权益，勤勉尽责地完成案件代理事项。
三、本协议仅对甲乙双方在劳动争议调解阶段的委托代理活动有效。
四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另提交调解组织一份。
甲方：
乙方：
年
月
日
年
月
日
13 中山市
劳动争议调解委员会 劳动争议调解申请收件回执
收件单位（盖章）
申请人
联系电话
委托代理人
联系电话
被申请人
收 件 人
收件 时间
案由
已收材料清单（打“√”部分）
□调解申请书一式
份； □个人身份证复印件一份； □其他：（根据申请人实际提交的材料写目录，如有关证据、单位有关资料等）
。
当事人签名确认：
日期：
注：1.本回执一式两份，申请人、调解组织各执一份。2.原则上在三日内开展调解；十五日内未调解不成，终止调解，当事人可针对有关请求事项依法申请仲裁或者向劳动保障监察机构投诉。
调解组织地址：
联系电话：
14 中山市
劳动争议调解委员会 劳动争议调解资料签收表
序号 提交资料名称 提交资料来源及份数 合计 原件 复印件 其他 1
2
3
4
5
6
7
8
9
提交人签名（或盖章）
签收人签名
收到日期
年
月
日 本签收表填写一式二份，一份签收后交当事人
15 中山市
劳动争议调解委员会 劳动争议调解受理通知书
镇（区）
劳调受〔
〕第
号
：
你于
年
月
日提交的申请材料已收悉。经审查，你的申请符合劳动争议受理条件，本委决定受理。并将有关补充事项通知如下：
一、
二、
三、
调解员：
联系电话：
调解组织地址：
本通知一式三份。
年
月
日
16
中山市
劳动争议调解委员会
劳动争议调解不予受理通知书
镇（区）
劳调不受〔
〕第
号
：
你于
年
月
日送来的申请材料收悉。经审查，因下列第
项原因，决定不予受理。
一、无法联系被申请人； 二、申请人无具体的调解请求和事实理由； 三、申请人的调解请求不属于劳动人事争议处理范围； 四、对方当事人不愿意调解； 五、其他：
。
特此通知。
你可依法向
投诉（或申请调解、仲裁、诉讼或反映情况）。
本通知一式三份。
年
月
日
17
中山市
劳动争议调解委员会
征询调解意愿函
镇（区）
劳调征〔
〕第
号
：
本委收到
与你（单位）的劳动人事争议调解申请，现将调解申请书（副本）等材料送你（单位），并将有关事项通知如下：
一、请自收到调解申请材料后 2 日内，电话回复是否同意调解。如同意调解，可一并提交案件相关书面材料；如不同意调解，请说明理由。
二、同意调解，被申请人系用人单位的，需填写法定代表人（或主要负责人）身份证明书。如需委托代理人，应当提交由委托人签名或盖章的授权委托书，授权委托书应载明委托事项和权限。
调解员：
联系电话：
调解组织地址：
本函一式三份。
附件：授权委托书格式
年
月
日
18
中山市
劳动争议调解委员会
配合调解通知书
镇（区）
劳调配〔
〕第
号
：
为妥善解决你（单位）与
因
发生的劳动人事争议，经征询双方当事人同意，本委决定开展调解，请积极配合做好有关调解工作。请你单位指派法定代表人（负责人）或者委托熟悉情况的本单位工作人员参与有关调解工作，于 2 日内将有关人员联系电话告知调解员。
调解员：
联系电话：
调解组织地址：
本通知一式两份。
附件：授权委托书格式
19
年
月
日
中山市
劳动争议调解委员会
协助调解函
镇（区）
劳调协〔
〕第
号
：
我委受理当事人
与
关于劳动争议调解一案，依照《广东省劳动人事争议处理办法》第六、二十一、六十三条等规定，特邀请你单位派员协助开展本案的调解工作。
特此函告，请予支持为盼。
联系人：
联系电话：
调解组织地址：
附件：案件有关材料
20
年
月
日
21 中山市
劳动争议调解委员会
调解笔录 调解时间:
年
月
日
时
分至
时
分 调解地点:
调解员:
记录人:
调解参与人姓名:
电话:
身份证号码：
工作单位:
职务:
调解参与人姓名:
电话:
身份证号码：
工作单位:
职务:
调解情况（问、答或观察情况）:
注：每页应有所有调解参与人签名加印指模。
22 中山市
劳动争议调解委员会
调解笔录
23 注：每页应有所有调解参与人签名加印指模。
24 中山市
劳动争议调解委员 会
劳动争议调解协议书
镇（区）
劳调协〔
〕第
号 申请人
身份证号码：
委托代理人
身份证号码：
被申请人
地址
法定代表人
委托代理人
职务：
争议经过
经本委主持调解，双方当事人自愿达成如下一致协议:
本协议一式三份，双方当事人各执一份，调解组织存一份。
本协议经双方当事人签字（盖章）生效，双方应当履行。
申请人:
委托代理人:
日期:
被申请人:
委托代理人:
日期:
调解主持人:
年
月
日
25 撤回调解申请书
：
申请人与
因
发生
争议，于
年
月
日向你委提出调解申请，因
，现提出撤回申请，退出调解。
申 请 人：
年
月
日
26 中山市
劳动争议调解委员会
劳动争议调解终止告知书
镇（区）
劳调终〔
〕第
号
：
你（你单位）于
年
月
日向本委申请调解与
之间的劳动人事争议，本委已依法受理（受理编号：
），因下列第
项原因，根据《广东省劳动人事争议处理办法》第 24 条规定，决定终止调解：
一、当事人自行和解；
二、一方或者双方当事人拒绝或者退出调解；
三、自调解组织收到调解申请之日起 15 日内或者双方当事人同意延长的期限内未达成调解协议；
四、调解组织认为不宜调解；
五、在无法继续调解的其他情形。
特此告知。
年
月
日
27 中山市
劳动争议调解委员会
劳动争议调解结案审批表
案件号
案由
申请人 （当事人）
被申请人 （当事人）
案情 摘要
结 案 意 见 □（一）终止调解，理由为第
项（终止调解通知书附后）：
1. 当事人自行和解：附上和解协议或口头协议内 容记录，如自行和解并履行的，则注明“调解员已于
年
月
日
时向申请人致电（电话号码）核实：
”。
2.
于
年
月
日表示拒 绝或者退出调解。
3. 自调解组织收到调解申请之日起 15 日内或者 双方当事人同意延长的期限内未达成调解协议。
4. 不宜调解，理由是：
。
5. 存在无法继续调解的其他情形：
。
□（二）于
年
月
日达成调解协议（协议书附后）。
□（三）其他：
调解员：
年
月
日
审 批 意 见
负责人：
年
月
日
备注
28
中山市
劳动争议调解委员会 劳动争议调解回访记录
当事人:
调解协议编号:
回访时间:
回访地址:
为及时了解当事人劳动争议案件的调解后续情况，本会派出调解员
对当事人进行了回访，访谈情况记录如下：
回访人：
年
月
日
29
中山市
劳动争议调解委员会 送
达
回
证
受送达人
案由
纠纷 送达单位 中山市
劳动争议调解委员会 送达文件 签发人 送达人 收到日期 受送达人签名或盖章 不能送 达理由
年
月
日
时
年
月
日
时
年
月
日
时
备注
注：1、送达文件，应直接送交受送达人，本人不在时，交他的同住成年家属签收，并在备注栏写明代收人与当事人的关系。
2、受送达人拒绝接收文件时，送达人应当邀请有关代表人或者其他人到场，说明情况，在送达回证上记明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者盖章，把文件留在受送达人的单位。
30 劳动人事争议调解协议仲裁审查确认申请书
申请人（劳动者）：
送达地址：
联系电话：
申请人（单位）：
送达地址：
联系电话：
因
争议，在
劳动争议调解委员会的主持下达成调解协议如下（或者“达成了调解协议，见附件 1”）：
现提请贵院对该调解协议进行确认，并出具仲裁调解书。
申请人出于解决争议的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为，对所提交材料和所作陈述真实性负责；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应法律责任。
附件：1.调解协议书（编号：
）
2.身份证明材料（
份）
3.相关证据材料（
份）
此致
中山市劳动人事争议仲裁院
申请人（职工）：
申请人（单位）：
年
月
日
31 法律援助建议函
：
本委在处理
与
劳动人事争议案件过程中，认为
需要法律援助，根据《广东省劳动人事争议处理办法》第六十五条规定，建议贵中心依法为其提供法律援助。
本委联系人：
电话：
调解组织地址：
附件：1．法律援助申请人有关身份信息
2．案件有关材料
年
月
日
32 保密
中山市
劳动争议调解委员会
调
解
案
卷
（共
页）
案件号
案由
当事人 申请人
被申请人
第三人
案 由
处 理 结 果
□（一）终止调解，理由为第
项：
1.当事人自行和解。
2.当事人表示拒绝或者退出调解。
3.自调解组织收到调解申请之日起 15 日内或者双方当事人同意延长的期限内未达成调解协议。
4.不宜调解。
5.存在无法继续调解的其他情形。
□（二）达成调解协议。
□（三）不予受理。
□（四）其他。
调解员
记录员
收件 日期
年
月
日
结案 日期
年
月
日
33
卷内目录
序号 材
料
名
称 页
次 序号 材
料
名
称 页
次 1 立案、结案审批表
11
2 调解申请书（撤回调解申请书），主动调解登记表，调解登记表（简化版）
12
3 当事人提供的证据材料、接收的其他文书材料
13
4 征询调解意愿的函、调解通知、协助调解函
14
5 调解笔录
15
6 调解协议书
16
7 调解终止告知书
17
8 授权委托书、法定代表人（主要负责人）身份证明书、当事人及代理人身份证明、公民代理不收费协议
18
9 劳动争议调解回访记录
19
10
20
34 备
考
表
本卷需要说明的情况：
立卷人：
检查人：
年
月
日
年
月
日
35
月劳动争议调解处理情况统计报表
填表单位（调解组织）：
序号 受理案件日期 结案时间 申请人 申请人联系电话 申请人身份证号码 被申请人联系电话 案由 涉案人数 （人）
涉案金额 （万元）
调解员 案件处理情况 备注
案由类型分为：劳动报酬，社会保险，工作时间及休假，订立劳动合同，解除、终止劳动合同，履行聘用合同，解除人事关系，其他 注：此表纪录调解委员会日常工作状况，反映每月基层劳动争议动态，必须由专人负责填写和保管。如此表不够可用附页。每月 5 日前上报所在镇区劳动争议调解委员会。
36
年劳动争议调解处理情况统计报表
填报单位:
月份 受理案件情况 处理案件情况 当期受理 案件总数
当期受理案件涉及劳动者人数
按争议类型分 按调解组织分 调解结案数 调解结案 涉及劳动者人数 涉案 金额 按处理 结果分 其中：十人以上劳动（人事）争议 其中：十人以上劳动（人事）争议 劳动报酬 社会保险 工作时间及休假 订立劳动合同 解除、终止劳动合同 履行聘用合同 解除人事关系 其他 企业劳动争议调解委员会 乡镇、街道劳动保障所（站）争议组织 机关、事业单位人事争议调解组织 仲裁机构（案外调解）
其他 达成调解协议及和解 其他
件 件 人 人 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 人 万元 件 件 甲 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 1 月
2 月
3 月
4 月
5 月
6 月
7 月
8 月
9 月
10 月
11 月
12 月
合计
每年 1 月 5 日前将上年度情况上报镇区劳动争议调解委员会。
37
年劳动争议调解员办案统计表
姓
名
月
份 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月
受理数
调结数
登记表序号
受理数
调结数
登记表序号
受理数
调结数
登记表序号
受理数
调结数
登记表序号
注：“调结数”指调解成功案件数；登记表序号是指劳动争议调解登记表。每年 1 月 5 日前将上年度情况上报镇区劳动争议调解委员会。
38
年劳动争议调解学习例会登记表
日
期 主持人或 召集人 参加人员 培训内容 学时 备注 月 日
39
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