血压降到正常后还需【血压正常后为何还需“治未病”】

　　我国是一个人口大国，也是一个老龄化大国，故老年疾病发病总人数也多。就高血压而言，2002年的统计已超过1.6亿。虽然通过不懈的努力，部分患者的血压已达标（即降至正常范围之内），但心、脑、肾等重要的靶器官损害并未得到控制，成为高血压患者最严重的后果。这一事实说明血压降至正常以后，若干患者的心、脑、肾等的损害尚未得到有效的治疗，甚至根本未予治疗。因此，高血压治疗达标，并不等于高血压已经治愈，仍需按“治未病”的原则积极治疗心、脑、肾等高血压靶器官的潜在损害。
　　
　　一、部分治疗达标的高血压患者，实际上并未达标
　　
　　原发性高血压的血压变化有多个类型，一个特点为“晨峰现象”，另一个特点为“夜间高血压”。具“晨峰现象”者的血压特点为夜间熟睡后，血压逐渐降低，而清晨6时至上午10时之间血压明显升高；相反，“夜间高血压”者的特点是夜间熟睡后血压逐渐升高，晨起后逐渐降低。若患者就医时间未在血压高峰时间段内，即有可能被诊断为血压正常，从而忽视了或未得到合理的治疗。所以，我们建议或提倡“家庭自测血压”。这样做，不但可以避免就医时的精神因素影响，而且还可以有机会在不同时间段内观察血压变化。并据此调整药物的种类、剂量和服用时间。
　　
　　二、血压位于正常高值的患者，其重要靶器官的血管已存在病理损害
　　
　　血压正常高值是指收缩压介于140~120毫米汞柱，舒张压介于90~80毫米汞柱之间。这个范围均属于血压正常范围的高值。相当长的一段时期内，这类患者被当做正常人或被当做“跟踪观查”者，而未予治疗处理。近来研究发现，这类患者血液中的脂类物质、血管活性物质和抗氧化酶等的变化与高血压患者的变化一样，其动脉内皮细胞的损害亦与高血压患者的变化相同，唯程度较轻而已。故对血压在正常高值范围内的患者应该与真正高血压患者相同，给予全面保护血管内皮细胞和抗动脉粥样硬化的治疗。这类患者若未予生活指导和治疗，其中一部分人可以发展为真正的高血压患者，一部分甚至可出现明显的心、脑、肾损害。
　　
　　三、高血压患者常合并代谢综合征
　　
　　代谢综合征是伴有胰岛素抵抗的一组疾病的总称。包括中心性肥胖、高血压、糖尿病和血脂紊乱等多种代谢方面的异常。这些变化均可造成血管内皮细胞损伤，致血管内皮细胞功能障碍，成为动脉粥样硬化的启动因素。近期的一项临床研究发现，合并代谢综合征的高血压患者，其血管内皮细胞损害和动脉粥样硬化程度，以及心、脑、肾受损程度均大于未合并代谢综合征的高血压患者。因此，对高血压患者除测量血压外，应当检查是否合并了代谢综合征，并采取相应的治疗。
　　
　　四、炎症可使“好”高密度脂蛋白转变为“坏”高密度脂蛋白
　　
　　过去一直认为，血中的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）具有抗动脉粥样硬化的作用。然而，新近许多研究观察到，当机体处于炎症状态时，HDL结构会发生改变，使HDL-C的抗动脉粥样硬化的作用丧失，甚至起相反作用。早在2001年即已发现小鼠在患急性流感病毒A感染时，其HDL-C丧失抗炎活性，不再能抑制低密度脂蛋白胆固醇的氧化。此外，吸烟不仅使HDL-C水平降低，而且损害其功能。因此，应清除体内一切慢性感染炎性病灶（如牙周炎等）和戒烟。研究证实，他汀类药物除可降低血中总胆固醇和甘油三酯水平外，尚具有抗炎作用。中药血脂康亦有类似作用。
　　
　　五、血管内皮细胞损害和动脉粥样硬化的检查方法
　　
　　1.检验尿中的微量白蛋白
　　尿微量白蛋白不同于尿常规检验项目中的蛋白，它属于尿蛋白血浆蛋白成分。在任何原因造成血管结构改变时，即可出现于尿中。可用专用试纸测定。因此，尿中微量白蛋白阳性常提示肾脏小血管内皮细胞遭到损伤。
　　国内最近一组研究发现，脑血管内皮细胞损害而呈现认知功能减退时，部分患者的尿微白蛋白亦呈阳性反应。研究证实，尿微量白蛋白检验阳性是独立于其他危险因素（如年龄、体质指数、血糖、血脂等）与脑、肾血管内皮细胞损伤的重要指标。因此，高血压患者，应动态观察尿微量白蛋白变化，以期及早发现血管损害，早期治疗。
　　2.超声心动图检查左心室重量指数（LVMI）
　　超声检查颈动脉粥样斑块和颈动脉中层厚度（IMT）。LVMI增大表示心室重构。高血压合并代谢综合征患者的左心室肥厚和颈动脉斑块发生率明显高于高血压未合并代谢综合征者，而后者亦高于正常人。IMT反映动脉血管粥样硬化的程度。若这些检查阳性，提示患者除治疗高血压外，应针对动脉硬化进行积极治疗。
　　3.肱动脉内皮功能检测
　　用双功能超声仪测定并记录肱动脉基础内径（D0）、基础血流量（Q0）和血管阻力（R0）后，将血压计袖带置于肘关节上方，保持袖带内压力在收缩压上30毫米汞柱，5分钟后放气。放气后立即在肘窝肱动脉搏动最明显处测定最初3个搏动的肱动脉内径，求其均值（D1）、血流量（Q1）及前臂血管最小阻力（R1）。并按以下公式计算有关项目：
　　（1）内皮依赖性血管舒张功能（FMD%）。
　　FMD%=（D1-D0）/D0×100%。
　　（2）反应性充血后血流量变化（△Q%）。
　　△Q%=（Q1-Q0）/Q0×100%。
　　（3）前臂血管的扩张能力。
　　扩张能力=R0/R1
　　血管内皮功能障碍是诱发许多心、脑、肾血管疾病的共同环节，特征之一是内皮依赖性血管舒张功能受损，是动脉粥样硬化的一个早期标志。在动脉粥样硬化病变形成前即可出现。国内一组研究发现，血管内皮功能损伤与颈动脉中层厚度（IMT）有较好的一致性，在左心室结构改变之前即已出现。说明血管舒张功能测定是一项早期诊断动脉粥样硬化的方法，应予以推广，有助于早诊断、早治疗。
　　综上所述可以看出，高血压治疗达标只是高血压病治疗的初步效果，更重要的是要同时防治心、脑、肾等靶器官损害。如前所述，高血压常导致血管内皮细胞损伤，而后者是动脉粥样硬化的启动因子，故及早发现血管内皮损伤是防治高血压性靶器官损害的关键。目前的研究证明，纠正代谢紊乱、戒烟及应用他汀类药物均有一定作用。中医药及中医辨证治疗效果肯定。有关内容本刊已有详细介绍，兹不赘述。