[瘢痕内切除后即时放疗治疗瘢痕疙瘩临床分析] 瘢痕疙瘩切除后放疗

　　[摘要]目的：探讨瘢痕内切除后即时放疗治疗瘢痕疙瘩的临床疗效。 方法：自2002年2月～2007年6月对我科收治的18例瘢痕疙瘩患者行瘢痕内切除术，术后24h内辅以6MeV高能电子束（β射线）放射治疗，连续照射每天一次连续照射4～6次，照射总剂量15～20Gy。术后平均随访36月。 结果：优良10例（55.6%），显效5例（27.8%），无效3例（16.7%），总有效率83.3%。3例伤口延迟愈合（16.7%），术后出现色素沉着3例（16.7%），毛细血管轻度扩张2例（11.1%），随访期内未发生如皮肤恶性肿瘤等并发症。结论：瘢痕内切除后即时放射治疗，术后复发率低，是治疗瘢痕疙瘩较好的治疗手段。
　　[关键词]瘢痕疙瘩；放射治疗；瘢痕内切除
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0005-03
　　
　　Clinical analysis of keloids with intralesional excision and immediate postoperative adjuvant radiotherapy
　　SHEN Hua,SHEN Zun-li,WANG Yong-chun,HUANG Yi-xiong,ZHANG Zhao-feng,JIA Wan-xin
　　（Department of Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China）
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the treatment results of keloids with intralesional excision and immediate postoperative adjuvant radiotherapy in the management of keloids.MethodsEighteen patients with a combined total of 21 keloids were treated with 6 MeV electron beam radiotherapy after surgical intralesional excision of the keloids. All patients received a total dose of 15～20Gy on 4～6 consecutive days beginning the day of surgery. Mean daily fractions of 300～400cGy were administered .The time interval between keloid excision and delivery of first fraction of radiotherapy was less than 24h in all case. The median follow-up was 36months.Results10 cases were noted to have excellent result and 5 cases were good,total effective rate was 83.3% and 3 patients of recurrence was observed during this period, only a few adverse effects such as delayed wound-healing in 3 patients, hypopigmentation was observed in 3 patients (16.7%), and telangiectasias in 2 patients (11.1%). No severe complications or secondary m alignancies were observed.ConclusionsIntralesional excision of keloid and postoperative electron radiotherapy and is well tolerated and very effective in preventing keloid recurrence.
　　Key words：keloid;radiotherapy;intralesional excision
　　
　　瘢痕疙瘩是由于皮肤对创伤后炎症过度反应所致的纤维组织增生性疾病。目前形成瘢痕疙瘩的病因尚不清楚。临床表现为局部突起持续性存在的瘢痕伴有奇痒、疼痛等不适，给患者带来痛苦和烦恼。本科对2002年2月～2007年6月收治的18例瘢痕疙瘩患者采用瘢痕内切除后即时放射治疗，取得较好疗效，现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1一般资料：本组18例21处病灶，其中男7例，女11例。年龄26～49岁，平均32.8岁。病灶位于胸前区7处，四肢6处，颏颈部5处，耳垂及耳周3处。病灶面积从2cm×3cm～6cm×8cm。
　　1.2 治疗方法：所有患者均采用瘢痕内切除后即时放疗。
　　1.2.1 手术方法：1%～2%利多卡因局部麻醉，美蓝标记手术切口，设计平行于皮肤张力线或在屈曲皱褶线处作切口，在瘢痕疙瘩内侧作切开，将瘢痕组织大部分切除，达皮下脂肪或浅筋膜层，保留边缘一部分瘢痕组织利于术后无张力缝合，准确对合，不可太紧，注意保留组织的血运以免术后坏死。瘢痕切除后创面周缘稍作游离，用3-0 prolene无损伤可吸收缝线皮下减张缝合，5-0单丝线无张力缝合皮肤。
　　1.2.2 放射治疗：术后24h内即予以VARIAN2100C直线加速器6MeV高能电子束（β射线）垂直照射，照射野包括创缘外1cm，周围用配套铅模保护，分割剂量300～400cGy/次, 每天一次连续照射4～6次，照射总剂量15～20Gy。
　　1.2.3 疗效评价标准[1]：根据患者自觉症状，瘢痕厚度及复发情况判定疗效： 优良为疼痒症状消失，皮损部平滑或仅留色素斑，一年后无复发；显效为疼痒症状消失或基本消失，皮损60%～70%以上变软或变平，术后一年无复发；无效为疼痒症状有所减轻或无变化，或已达到显效标准，但一年内又复发。
　　
　　
　　2结果
　　
　　2.1 术后所有患者得到随访，随访时间14～78月，平均36月。其中优良10例（55.6%），显效5例（27.8%），无效3例（16.7%）。总有效率为优良率+有效率，本组病例总有效率为83.3%。仅部分病例有轻微副反应，其中3例伤口延迟愈合（16.7%），术后出现色素沉着3例（16.7%），毛细血管轻度扩张2例（11.1%），随访期内未发生皮肤萎缩或恶性肿瘤等其他并发症。
　　2.2 典型病例：某女，37岁，外伤后下颌部瘢痕疙瘩2年余收入本科。查体：右下颌瘢痕疙瘩5cm×3cm，暗红色明显高于皮肤，表面不平，伴有奇痒。行瘢痕内大部切除达皮下浅筋膜。术后病理示组织内含大量粗胶原纤维和富含粘液基质，纤维排列无规则，诊断为瘢痕疙瘩。术后予以6MeV高能电子束（β射线）放射治疗，连续照射每天一次连续照射5次，照射总剂量20Gy。术后随访两年，下颌缘平滑，仅有淡红色斑，无痒感或疼痛。复查血常规无异常，患者满意。如图(1～4)。
　　
　　3讨论
　　
　　瘢痕疙瘩属于难治性皮肤疾患，可发生于任何人群，其中黑人,亚洲人和拉丁美洲人发病率较高。瘢痕疙瘩系局部皮肤受损伤后,在修复过程中胶原合成和降解失去平衡，细胞外基质中大量胶原、蛋白多糖和糖蛋白沉积，胶原排列紊乱。瘢痕疙瘩好发于前胸区、肩峰和上背部，耳朵，面部有胡须区等，病损多呈暗红色自病变部位向附近扩展，形如蟹足，伴有奇痒或疼痛。患者无论从美观或身心上都有强烈要求治疗的愿望。单纯手术切除瘢痕疙瘩极易复发，且复发后较过去增大，复发的原因与切口张力，患者种族，年龄，部位，遗传因素等有关。目前多采用综合方法治疗瘢痕疙瘩，如手术后放疗，手术联合瘢痕内激素注射，冷冻加激素注射等方法[2-3]。
　　Akaishi等[4]运用计算机软件分析瘢痕疙瘩生长模式及其伸展张力的关系，认为在瘢痕疙瘩内部其张力是不均匀的，周边伸展张力要大于中央，周围皮下较强的牵拉张力促使瘢痕疙瘩形成。Snssman研究了伤口方向与张力关系，证明垂直于皮肤松弛线切口的张力，是平行于皮肤松弛线切口张力的3倍，张力大，可刺激纤维组织形成。手术切口选择不当而产生较大张力，是促使瘢痕增生形成的因素之一。减轻术后缝合的张力，减少对组织的损伤和减少炎症反应是预防瘢痕疙瘩术后复发的重要措施。我们在手术过程中尽量使用锐性分离，减少组织损伤，切口无张力缝合。由于一般瘢痕疙瘩较大，其具有超越伤口边缘，持续增生的特点，在瘢痕组织外切除后张力较高，若直接创缘往往产生较大的张力，导致手术效果不理想。我们在术中遵循平行于皮肤张力线或选择在屈曲皱褶线处设计切口，在瘢痕内切除瘢痕疙瘩，保留部分外层瘢痕组织，减少对边缘活跃的有扩展趋势的瘢痕组织刺激，预防术后复发。
　　1906年DeBeurman首先报道采用放疗治疗瘢痕疙瘩，Cosman研究发现术后即时放疗可有效防止瘢痕复发，而术前术后联合放疗的疗效并不优于仅在术后放疗[5]。临床上常用的放疗方式有浅层X线照射，电子射线外照射，放射性核素敷贴照射等。放疗的机制为放射线照射手术区域，抑制增殖特别快的成纤维细胞，直接降低胶原纤维的合成。一般术后数小时内伤口就出现成纤维细胞增殖，早期成纤维细胞分化程度低，增殖特别快，对放疗敏感性最高，所以放疗宜尽早施行，术后24h即开始。由于剂量较小未达致死量，尚可使成纤维细胞增殖而使伤口愈合，达到防止瘢痕疙瘩形成的目的又不影响伤口愈合[6]。Ragoowansi 等[7]报告采用手术切除瘢痕疙瘩，术后24h即时放疗治疗80例瘢痕疙瘩取得良好疗效，1年复发率9％，5年复发率16％，仅有轻微的色素沉着及短暂的皮肤瘙痒。Ogawa等[8]对129例患者的147个瘢痕疙瘩进行了手术切除加术后辅以15Gy的电子束放疗，随访18个月，总的复发率为37.2 %。应用Fisher精确概率法进行统计学分析，结论是：张力大的区域，如胸壁、肩胛区、耻骨弓部，复发率明显高于张力小的区域，如颈部、耳垂和下肢。有文献报道放疗后可致皮肤肿瘤，白血病，致畸等并发症，故不用于青少年孕妇等患者。对放疗敏感区域如甲状腺等部位，或症状轻微，面积不大的瘢痕疙瘩不主张放疗[9]。目前临床上未见癌肿发生是由放疗对瘢痕疙瘩治疗所引起的报道。我们采用高能电子束（β射线）垂直照射，是利用其对皮肤浅表肿瘤效果好，从皮肤表面到一定深度，剂量容易控制且分布均匀，照射野定位准确，皮肤表面剂量高，深部剂量低，治疗时间短的特点，治疗总有效率达83.3%，仅有轻微血管扩张及色素沉着等较轻的并发症。
　　本组患者采用瘢痕内切除后即时放射治疗，降低手术缝合张力，放疗抑制成纤维细胞过度增殖，减少胶原合成，术后复发率低，为瘢痕疙瘩治疗提供较好的治疗手段。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2008-09-26[修回日期]2008-12-08
　　编辑/张惠娟