[先天性腭裂手术时机选择的临床研究]腭裂的手术时机

　　作者：袁华，肖庆昌，吴小珍，贺葵阳，邹筠 　　[摘要]目的：探讨患儿腭裂手术修复的最佳时机。方法：对1997～2005年间在我院治疗的1～12个月的354例唇腭裂患儿进行手术修复，按年龄分四组分别对其术中、术后各项指标及发音效果进行对比、分析和评估。结果：手术全部获得成功，354例患儿术中、术后均未出现严重的并发症，其中1～3个月年龄组患儿术中出血少，术后恢复快，术后体重普遍增加；年龄组越大，术中出血量越多、术后体重普遍下降，术后恢复较慢；术后发音效果1～3月年龄组语言效果优于其他各年龄组；近期内未发现明显上颌骨发育障碍。结论：在手术技术成熟和条件具备下，3月左右是腭裂修复的最佳时机。
　　[关键词]腭裂；修复时机
　　[中图分类号]R782．2+　[文献标识码]A　[文章编号]1008―6455(2006)12－1386－02
　　
　　唇腭裂是小儿常见的先天性畸形，其发病率在先天性畸形中居第4位，在我国发病率高达1％～2％，其不仅影响小儿外貌和发音，而且造成小儿及家长严重的心理负担，为有效地恢复正常的语言功能，矫正形态上的畸形和尽可能地减少心理创伤，获取最佳治疗效果，唇腭裂的早期手术修复已备受推崇。我院整形外科自1997～2005年收治1～12个月唇腭裂患儿354例，通过对其术中、术后及语音效果各项指标的对比、分析和评估，进一步探讨唇腭裂患儿腭裂修复的最佳时机。
　　
　　1　临床资料
　　
　　1．1　一般资料：共收治1～12个月唇腭裂患儿354例，按年龄分为四个组。
　　第一组：(1～3个月)：80例，其中单纯腭裂25例，腭裂合并唇裂55例；男53例，女27例。
　　第二组：(4～6个月)：149例，其中单纯腭裂33例，腭裂合并唇裂116例；男97例，女52例。
　　第三组(7～9个月)：82例，其中单纯腭裂28例，腭裂合并唇裂54例；男35例，女47例。
　　第四组(10～12个月)：43例，其中单纯腭裂11例，腭裂合并唇裂32例；男27例，女16例。
　　1．2　治疗方法
　　1．2．1　麻醉方法：常规气管内插管静脉复合麻醉。早期我院用异氟醚吸入维持，近几年改用静脉药物维持，具有镇痛好、松弛好、苏醒快、安全可靠等优点。
　　1．2．2　手术方法：单侧腭裂采用两大瓣后推+梨骨瓣法，双侧腭裂采用双侧梨骨粘骨膜瓣与二瓣联合手术法，合并唇裂者，同期采用改良millard法或鼻前庭三角瓣法进行修复(双侧唇腭裂合并前颌上翘明显者则分期手术)，术后常规用粗线贯穿舌体作牵引预防，避免术后舌后坠引起呼吸道梗阻。
　　1．3　结果：各组病例手术经过顺利，术后无严重不良反应发生，伤口愈合良好。
　　1．3．1　由表1可以看出：1～3月年龄组患儿出血量少，术中输血率低，手术时间短，术后进食不受影响，术后大部分患儿体重增加，术后10天出院时，体重平均增加0．3kg，术后伤口愈合良好。4～6个月年龄组患儿出血量明显增多，术中输血率略高为9％，手术时间略长，术后进食略受影响，术后10天出院时，体重维持原水平较多。7～9月和10～12月年龄组患儿情况类似：出血量多，手术时间稍长，术后进食明显受限，进食量少，术后体重明显下降，一般为0．5～1．0kg。
　　
　　1．3．2　术后语音疗效评估：将术后发音效果评审分4级：①优：发音清晰，几乎与正常人无异；②良：鼻音轻，发音较清晰；③一股：鼻音较重，但能听懂；④差：鼻音重，不易为人听懂。
　　术后随访病例1～8年不等。根据以上标准评估发音效果，1～3月年龄组优良率93％，4～6月年龄组优良率83％，7～9月年龄组优良率80％，10～12月年龄组优良率76％，随年龄组增大，术后发音优良率呈下降趋势。各年龄组发音效果优良率分别与1～3个月年龄组比较，经卡方检验，ρ＜0．05具有显著性差异。各手术年龄组发音效果见表2。
　　
　　
　　2　讨论
　　
　　2．1　腭裂是一种常见的口腔颌面部发育畸形，长久以来其手术治疗的时机一直存在争议，各家意见最大的分歧在于早期手术修复是否影响上颌骨的正常发育以及患儿是否耐受手术，即手术的安全性问题，本研究临床实践表明婴儿唇腭裂手术修复在安全性方面是可行的。
　　2．2　有学者认为早期手术会影响腭骨及上颌骨的发育，国内外不少学者的临床及动物实验结果表明：腭裂患者的颌面部畸形主要是由于胚胎期间的潜在缺陷因素导致，同手术无关。相反，手术可以把骨骼发育的趋向引入正轨。国内姚隆洁、袁文化等研究腭裂手术对上颌骨发育的影响，认为手术对颌骨发育的干扰未起重要作用。上海九院朱昌指出：术后虽导致硬腭后端倾斜度增加和下颌骨升支进一步缩短，但对硬腭前后径和横径的发育及牙弓变化，前面部高度及前上、下面部高度的比例均无明显影响，手术前后矢状面的鼻咽腔面积与口腔面积的比例与正常人基本相同。而现在由于正畸和正颌外科的介入，使得颌骨畸形的问题可以解决，为腭裂的早期手术解决了后顾之忧。本组病例术后近期语言随访时各年龄组病例均未发现有明显面中部发育障碍，也与以上观点相符，但由于时间太短，有待进一步追踪观察。
　　与唇裂不同，腭裂修补的主要目的在于恢复正常的语言功能，而早期手术可以最大限度地恢复腭裂患者的语音语言功能。语言学习的先决条件受听力、语音器官解剖的完整性、神经肌肉强度和协调以及大脑感知等多种因素的影响，患儿3个月开始音素形成，5个月时开始分辨和应用音素，是语音发音阶段中最敏感最重要的时期。若在此之前能在解剖上将腭裂裂隙修补好，不仅能防止畸形的扩大，而且为发音提供了一个较为正常的语音器官，则可恢复正常的语音效果；早期手术还可避免腭部肌肉发育障碍及废用性萎缩，减少呼吸系统感染的机会，减少和避免中耳炎的发生，有助于患儿听力培育，术后也便于喂养，有助于患儿的生长发育及心理健康，婴儿早期腭裂修复已成为国内外学者的共识，但究竟何时为修复的最佳时机，尚未见深入、细致的报道。
　　2．3　本研究通过婴儿期唇腭裂手术修复时各年龄组之间的各项指标比较显示：患儿术中出血量、输血率、手术时间随年龄增大有增加的趋势，术后进食影响及体重影响亦有增加趋势。1～3个月年龄组患儿完全可以耐受手术，由于其痛觉不敏感，术后吃奶几乎不受影响，身体恢复快，术后体重普遍增加。由于他们对肾上腺素特别敏感，局部注射1／20万肾上腺素生理盐水后止血效果好，术中几乎不出血，术野清晰，有利于手术顺利进行，又因组织瓣小，缝合针数也少，使手术时间大大缩短，减少了手术对患儿发育的影响。
　　我们对各组患儿术后发音效果的评估可知，随年龄增大其发音优良率呈下降趋势，经统计学分析，1～3个月年龄组语音效果优于4～12个月各年龄组。
　　研究表明1～3个月年龄组患儿手术由于出血少、时间短、术后恢复快、伤口愈合好、语音效果佳，可为腭裂手术的最佳年龄，但由于新生儿期患儿有生理性腹泻和生理性黄疸的出现，而病毒、弓形虫感染及环境污染往往使黄疸期延长，应该避开，故我们认为只要具备娴熟的手术技术、完善的麻醉设备与经验以及丰富的儿科护理知识，3个月左右应是腭裂修复的最佳时机。
　　
　　[收稿日期]2006-10-31　[修回日期]2006-12-04
　　编辑／张惠娟
　　
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