河池市卫生学校教案首页

　河 池 市 卫 生 学 校 教 案 首 页 课程名称 护理技术

　授课方式 理论实践一体化

　授课序号 1 授课专业 护理 授课年级 16 级 授课班级 护 中护 3 班 授课时数 2 授课日期

　 2017.5.224 编写教师 韦柳华 教学课题 第 6 章 生命体征的评估及护理技术

　 第 1 节 体温的评估及护理

　教学目的 1.说出体温的正常值 2.正确解释下列概念：发热、体温过低、弛张热、稽留热、不规则热 3.正确说出体温生理变化。

　4.正确判断发热的程度及热型。

　5．运用 （1）．能正确对体温异常的评估。

　（2）．能对体温过高、体温过低的病人实施正确的护理。

　教学重点 1.体温测量技术 2.发热程度的判断、常见热型及体温异常的护理措施

　教学难点 异常体温的观察及护理

　教学资源 大纲 教材 教案

　投影 挂图 幻灯 音像

　实物 模型 多媒体 测试题 其它 ( √ ) ( √) ( √)

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　) 教学方法与手段 讲授、图片展示、实物操作

　教 学 过 程 及 时 间 复习旧课、导入新课

　5 分钟 讲授新课

　第 1 节 体温的评估及护理 一、体温的评估及其异常时的护理

　 50 分钟

　体温的产生与生理调节

　正常体温及生理性变化

　异常体温的评估及护理

　 二、体温测量法

　20 分钟

　 体温计的种类及构造 体温测量方法

　 水银体温计的清洁与消毒 体温计的检测 三、小结反馈，布置作业

　 5 分钟 教 学 后 记 学生参与：

　积极

　一般

　 差

　 教学进程：按计划

　轻松 紧张

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　 生命体征的评估与护理是临床常用的一项技能操作，本次课是体温的评估与护理，日常生活中每个人都接触过，通过讲解，学生很容易掌握，基本能掌 握体温的测量、消毒及检测，也知晓体温异常病人的护理，授课效果好。

　第 第 6 6 章

　生命体征的评估及护理

　 生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。是生命活动的基本标志，是机体内在活动的客观反应，同时也是衡量机体生命状态的指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定, 相互之间有一定的联系和影响。当机体患病时，生命体征就会发生不同程度的变化，护士可以通过对生命体征的观察，了解患者的生理、心理变化；了解机体重要脏器的功能与活动情况；了解疾病的发生、发展与转归；发现患者现存的或潜在的健康问题，为正确护理患者提提供参考材料和依据。

　第一节

　体温的评估及护理

　【学习目标】

　 1.说出体温的正常值。

　2.能正确说出体温的生理变化。

　3.叙述体温过高、体温过低的护理措施。

　4.解释下列概念:体温过高、体温过低、稽留热、弛张热、 间歇热、不规则热。

　5.能正确识别异常体温。

　6.能正确测量和记录体温，且态度认真、操作规范、数值准确、关心患者。

　一、 正常体温及生理变化 ( ( 一) ) 体温的概念及形成

　1.体温的概念

　一般说的体温是指机体深部的平均温度。相对恒定的体温是机体新陈代谢和正常生命活动的重要条件。

　2.体温的产生

　机体摄入食物后，体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而并产生能量，其中 50%以上转化为热能以维持体温，其余的能量贮存于三磷酸腺苷（ATP)内，供机体利用，最终转化为热能散发到体外。

　（二）

　产热与散热

　1.产热

　来自物质代谢的化学反应，所以产热过程又叫化学性体温调节。人体以化学方式产热。人体主要的产热部位是内脏（尤其是肝脏）和骨骼肌。

　2.散热

　体表皮肤可通过辐射、传导和对流以及蒸发等物理方式散热，所以散热过程又叫物理性体温调节。散热的方式分为：

　(1)辐射散热:指热由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触物体表面的一种方式。它是机体安静状态下，在气温较低环境中的主要散热形式。由身体辐射所散出的热量与辐射面积成正比。

　(2)传导散热：指机体的热量直接传到另一个同它直接接触的温度较低的物体的一种散热方式。由于水的导热性能好，比如为高热患者进行物理降温常采用的冰袋、冰帽、冰（凉）水湿敷，就是利用传导散热。

　(3)对流散热:是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。是传导散热的一种特殊形式。对流散热与气体或液体流动速度成正比。比如电风扇降温。当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热。

　 (4)蒸发散热:是指由液态转变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。当环境温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发是唯一的散热形式。比如对高热患者采用乙醇拭浴方法，主要是利用乙醇的蒸发，起到降温作用。

　（三）体温的调节

　正常人体的体温是相对恒定的，这主要是下丘脑体温调节中枢调节的作用，使产热和散热保持动态平衡。

　（四）正常的体温及体温的生理变化

　1.正常体温

　由于人体深部的温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋下等处的温度来代表体温。其中，直肠温度最接近于人体深部温度，但通常情况下，采用口腔、腋下温度测量更为常见、方便。正常体温的范围见表 6-1 表 6-1 成人体温平均值及正常范围 部位 平均温度 正常范围 口温

　肛温 37.0°C 37.5°C 36.3°C ～37.2°C 36.5°C ～37.7°C 腋温 36.5°C 36.0°C ～37.0°C

　 2.生理变化

　体温可随年龄、性别、运动、昼夜、药物等因素变化而有所波动，但这种波动很小，一般不超过 0.5°C～1.0°C。

　（1）昼夜变化：正常人体温在 24 小时内呈周期性波动，清晨 2 ～ 6 时体温最低，午后 1～ 6 时最高。

　（2）年龄差异：由于基础代谢水平的不同，各年龄段的体温也不同。儿童的体温略高于成年人，而老年人的体温偏低。新生儿尤其是早产儿，由于体温调节功能尚未发育完善，调节功能差，因而其体温易受环境温度的影响而变化， 因此对新生儿应加强护理。

　（3）性别差异：成年女性的体温平均比男性高 0.3°C，可能与女性皮下脂肪层较厚，散热减少有关。体内孕激素水平周期性变化，因此在排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温升高。

　（4）其他：运动、药物、情绪激动、紧张、进食、环境温度的变化等都会对体温产生影响，在测量体温时，应加以考虑。

　二 、异常体温的评估及护理 ( ( 一）

　体温过高

　1.体温过高

　又称为发热，指机体体温升高超过正常范围。

　发热可分为感染性发热和非感染性发热两大类。感染性发热较多见，目前越来越引起人们的重视。

　2.临床发热程度可划分为：（以口腔温度为例）

　低热：

　37.3〜38.0°C

　 中度热：

　38.1〜39.0°C 高热 ：39.1〜41.0°C

　 超高热：41°C 以上 3.发热过程及表现

　一般发热过程包括三个时期：

　(1) 体温上升期:此期特点是产热大于散热。主要表现为疲乏无力、畏寒、皮肤苍白、干燥无汗，甚至寒战。体温上升可有骤升和渐升两种方式，体温突然升高，在数小时内升至高峰，称为骤升。常见于肺炎球菌肺炎、疟疾等；体温逐渐上升，数日上升到高峰，称为渐升。常见于伤寒等。

　(2) 高热持续期:此期特点是产热和散热在较高水平趋于平衡。主要表现为面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸深快、脉搏加快、头痛头晕、食欲下降、尿量减少、软弱无力。

　（3）退热期:此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。主要表现为大量出汗、皮肤温度下降。退热可有骤退和渐退两种方式，骤退常见于肺炎球菌肺炎、疟疾，渐退常见于伤寒等。体温骤退者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象，护理中应密切观察，加强护理，尤其是年老体弱及心血管疾病者。

　4.常见热型:各种体温曲线的形态称为热型.各种常见热型的示意图如下课后作业：

　（1）稽留热:体温持续在 39〜40°C 左右，持续数天或数周，24 小时波动范围不超过 1°C。常见于伤寒、肺炎球菌肺炎等。

　（2）弛张热:体温在 39°C 以上，波动幅度较大，24 小时内温差超过 1°C，但体温最低时仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

　（3）间歇热:高热与正常体温交替出现，体温骤然升高至 39°C 以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过数小时、数天的间歇后，体温又升高，并反复发作。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

　（4）不规则热:体温变化不规则，且持续时间不定。常见于流感、肿瘤发热等。

　5.高热患者的护理

　（1）密切观察病情：观察生命体征，定时测体温，高热者应每 4 小时测量一次，待体温恢复正常 3 天后，改为每日 1〜2 次。同时观察呼吸、脉搏和血压的变化。注意发热的临床过程、热型、临床表现。特别要注意老人、婴幼儿、术后患者等。

　（2）采取降温措施：可选用物理降温或药物降温。首选物理降温。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。体温超过 39°C，可采用冷毛巾、冰袋、化学致冷袋进行局部冷疗。体温超过 39.5°C，可采用温水拭浴、乙醇拭浴方进行全身冷疗，达到降温目的。具体要求见第九章冷、热疗法。采用药物降温时应注意药物的剂量，实施降温措施 30 分钟后复测体温，并做好记录和交班。

　（3）补充营养和水分：给予营养丰富易消化的流质或半流质，要求低脂、高热量、高蛋白、高维生素。鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励患者多饮水，以每日 3000ml 为宜，必要时可静脉补液，补充含盐饮料。

　（4）促进患者清洁与舒适：1）适当休息：高热者需 卧床休息，低热者可酌情减少活动。提供舒适、安静的休息环境。2）保暖：体温上升期注意保暖，可

　 调节室温、添加衣物等。3）皮肤护理：退热期，患者大量出汗，应及时为病人擦汗、更衣、换床单，防止受凉，避免对流风。对长期高热者，应注意防止压疮、肺炎等并发症出现。4）口腔护理：应在晨起、餐后、睡前协助患者漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。

　（5）心理护理：应加强巡视病房，观察病人的心理反应，耐心解答病人的各种问题，尽量满足患者的需要，给予精神安慰。

　 ( ( 二）体温过低 1.定义

　体温过低指各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围，体温在 35.0°C 以下者。

　2.常见的人群

　（1）早产儿及全身衰竭的危重患者

　（2）长时间暴露在低温环境中的人群

　（3）颅脑外伤、脊髓损伤、药物中毒的人群。

　3.临床表现

　皮肤苍白、四肢冰冷、发抖，血压降低，心率、呼吸减慢，尿量减少，躁动不安，嗜睡，意识障碍，甚至出现昏迷。

　4.护理措施

　（1）病情观察:严密观察生命体征的变化，加强监测，至少每小时测量一次体温， 直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。

　（2）提高环境温度:提供合适的环境温度，维持室温在 24〜26°C 左右。

　（3）保暖措施:采取适当的保暖措施，即给予毛毯、盖被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。

　给予热饮，提高机体温度。但对于老人和小儿及昏迷患者，保暖时注意防烫伤。

　（4）病因治疗:去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。

　（5）做好抢救准备。

　（6）健康指导:教会患者避免导致体温过低的因素以及正确采取保暖措施。

　三、体温的测量 ( ( 一) ) 体温计的种类及构造

　1.种类

　水银体温计又称玻璃体温计。分口表、肛表、腋表 3 种（图6-2) 。

　2.构造

　玻璃体温计是一根外标刻度的真空毛细管玻璃管，体温表毛细管的下端和球部之间有一狭窄部分，使水银遇热膨胀后不能自动回缩，从而保证体温测试值的准确性。摄氏体温计的刻度是 35〜42°C，每 1°C 之间分成 10 小格， 每小格 0.1°C，在 0.5°C 和 1°C 的刻度处用较粗的线标记。在 37°C 刻度处则以红色表示，以示醒目。另外，还有电子体温计、感温胶片、非接触红外线额温计 ( ( 二）体温计的消毒与检查

　1.消毒

　体温计的消毒对测量体温后的体温计应消毒，防止引起交叉感染。

　（1）常用的消毒液：70%乙醇、1%过氧乙酸、1%消毒灵、20%碘伏等。

　（2）方法：将使用后的体温计放入盛有消毒液的容器中全部浸泡，5min 后取出，冷开水冲洗，擦干，将体温计的水银柱甩至35°C以下，再放入另一消毒容器中浸泡 30 分钟，取出后用冷开水冲洗，擦干后存放于清洁容器中备用。口表、肛表、腋表应分别消毒、清洗和存放。消毒液每日更换，盛放的容器或离心机应每周消毒一次。

　2.检测

　在使用新体温计前或定期消毒体温计后，应对体温计进行检查，

　 保证其准确性。

　方法:将全部体温计的水银柱甩至35°C以下；同时放人40°C以下的水中，3 分钟后取出检查；若误差在 0.2°C 以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降的体温计取出，不再使用不合格 体温。

　四、 体温测量的方法

　（一）目 的

　1.判断体温有无异常。动态监测体温变化，分析热型及观察伴随症状。

　2.为预防、诊断、治疗和护理提供依据。

　用物准备

　已消毒的体温计（根据测量体温病人数准备，并检查是否完好，水银柱是否在35℃以下）、消毒液纱布、弯盘（内衬纱布）、记录本、笔、有秒针的表，若测肛温，另备润滑剂（凡士林或石腊油）、棉签、卫生纸。

　 实施步骤

　视病人情况选择合适的测体温部位。

　 口温（oral temperature）测量

　 腋温（axillary temperature）测量

　 肛温（rectal temperature）测量

　 体温的测量部位与测量时间

　 名称

　部位

　 时间

　关键操作

　 腋温

　腋窝

　10min

　擦干汗液，体温计水银端放于腋窝中央， 屈臂过胸夹紧

　 口温

　舌下热窝 3 min

　体温计放于舌下热窝，嘱患者闭口用鼻吸且勿咬温计

　 肛温

　直肠内

　 3 min

　 患者取侧卧位，小儿可取俯卧位。润滑肛表．自肛门插入3～4cm，新生儿插入 l～2cm

　测量体温的 注意事项：

　（1）测温前后要清点体温计数目，检查是否有破损。

　（2）禁忌 1）病儿、精神异常、昏迷、口鼻手术、呼吸困难及不合作者不可测口温。

　2）消瘦，腋下有创伤或手术、炎症，肩关节受伤者，腋下出汗较多者不可测腋温。

　3) 腹泻、直肠或肛门手术者不可测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温。

　4）切忌把体温计放入热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。

　（3）危重患者、婴幼儿、躁动患者，应设专人守护，防止意外事件发生。

　（4）测口温时，当病人不慎咬破体温计时，首先马上清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道黏膜；接着口服牛奶或蛋清，以延缓汞的吸收；若病情允许，可食用大量粗纤维食物（如韭菜），加速汞的排出。

　(5）运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等都会影响到体温，应休息 30min 再测体温。

　【 本节小结】

　 本节的重点是体温的正常值；体温过高、体温过低的护理措施；稽留热、弛张热、间歇热、不规则热的特点；发热的三个过程；体温计常用的消毒剂的种类。

　河 池 市 卫 生 学 校 教 案 首 页 课程名称 护理技术

　授课方式 理论实践一体化

　授课序号 2 授课专业 护理 授课年级 16 级 授课班级 护 中护 3 班 授课时数 2 授课日期

　 2017.6.24 编写教师 韦柳华 教学课题 第6 6章 章

　 生命体征的评估及护理

　第 第2 节

　 脉搏的评估及护理 第 第 3 3 节

　呼吸的 评估及护理

　第 第 4 4 节

　血压的评估及护理

　教学目的 1.说出脉搏、呼吸、血压正常值及影响因素。

　2.正确解释下列概念：潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难 、间歇脉、绌脉、高血压、低血压 2.掌握脉搏、呼吸、血压异常的护理。

　3. 掌握 脉搏、呼吸、血压测量方法。

　教学重点 1.脉搏、呼吸、血压测量方法 2.脉搏、呼吸、血压异常的观察及护理 教学难点 脉搏、呼吸、血压异常的观察及护理

　教学资源 大纲 教材 教案

　投影 挂图 幻灯 音像

　实物 模型 多媒体 测试题 其它 ( √ ) ( √)

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　) 教学方法与手段 讲授、图片展示、实物展示

　教 学 过 程 及 时 间 一、复习旧课、导入新课

　5 分钟 二、讲授新课 第 2 节

　 脉搏的评估及护理

　 20 分钟

　 第 3 节

　呼吸的评估及护理

　20 分钟

　第 4 节

　 血压的评估及护理

　 30 分钟

　三、小结反馈，布置作业

　5 分钟

　教 学 后 记 学生参与：

　积极

　一般

　 差

　 教学进程：按计划 划

　轻松 紧张

　 ( √ )

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　 生命体征的评估与护理是临床常用的一项技能操作，这次课主要内容脉搏、呼吸、血压的评估与护理，因健康评估及解剖学等内容已学习，学生能快速掌握相关的知识点，授课效果好。

　第 第 6 6 章

　生命体征的评估及护理

　 第 第 2 节

　脉搏的评估及护理

　脉搏(P)是指在每个心动周期中，随着心脏节律的收缩和舒张，动脉血管壁会出现相应的扩张和回缩的搏动，动脉这种有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。在浅表动脉可触及。

　一、正常脉搏及生理变化 (一）脉搏的评估

　1.正常脉搏

　（1）脉率：指每分钟脉搏搏动的次数。在安静状态下，正常成人的脉率为 60〜100 次/分。在正常情况下脉率与心率一致，但脉率微弱不易测得时，应测心率。

　（2）

　脉律：指脉搏的节律性。它反映的是左心室的收缩情况，正常脉律跳动均匀且规则，时间间隔相等。

　（3）脉搏的强弱：正常情况下脉搏强弱一致。脉搏的强弱取决于动脉充盈程度、外周血管的阻力、脉压大小、心排出量、动脉壁的弹性。

　（4）动脉管壁的情况：正常动脉管壁是光滑、柔软、富有弹性的。

　2.脉搏的生理变化 （1）年龄差异:脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。

　（2）性别差异:女性脉率比男性稍快，一般相差 5 次/分左右。

　（3）活动与情绪的影响:运动、兴奋、害怕、愤怒、焦虑等使脉率增快；休息、睡眠时脉率会减慢。

　（4）饮食与药物:①进食、喝浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食能使脉率减慢。②使用兴奋剂能使脉率增快；使用镇静剂、洋地黄类药物使脉率减慢。

　二、异常脉搏的评估及护理 (一）异常脉搏的评估 1.频率异常 (1)心动过速：简称速脉。是指成人在安静状态下脉率超过 100 次/分。

　常见于发热、甲状腺功能亢进（甲亢）、休克、心力衰竭、大出血等患者。一般体温每升高 1°C ，成人脉率约增加 10 次/分，儿童脉率则增加 15 次/分。

　(2)心动过缓：简称缓脉。是指成人在安静状态下脉率少于 60 次/分。

　常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸或服用了某些药物（地高辛）等。

　2.节律的异常 （1）间歇脉：又称为期前收缩。是指在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，随后有一较正常延长的间歇（代偿间歇）。若每隔一个正常搏

　 动后出现一次期前收缩，称二联律；每隔两个正常搏动后出现一次期前收缩称三联律。常见于各种器质性心脏病、洋地黄中毒者。正常人在过度疲劳、情绪激动时偶尔也会出现间歇脉。发生机制是由于窦房结以外的心脏异位起搏点过早地发生冲动，使心脏搏动提早出现。

　（2）脉搏短绌：简称绌脉。是指在同一单位时间内脉率少于心率。其特点是脉搏细速，极不规则，心率快慢不一，听诊心律完全不规则，心音强弱不等。常见于心房纤颤的患者。发生机制：是由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动可发生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。脉搏短绌越多，心律失常越严重，病情好转，绌脉可以消失。临床上遇到心房颤动有绌脉的病员，应由两名护士同时分别测量其心率与脉率。

　3.强弱异常 (1)洪脉：是指当心输出量增加，外周动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大而有力。常见于甲状腺功能亢进（甲亢）、高热、主动脉瓣关闭不全等患者。

　（2）丝脉：是指当心输出量减少，外周动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，则脉搏细弱无力，扪之如细丝。常见于大出血、休克、主动脉瓣狭窄、心功能不全等患者。

　(3)交替脉:指当心室的收缩强弱交替时出现出现强弱交替的脉搏。为心肌损害的一种表现，常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死等患者。

　（4）水冲脉：是指当心输出量较大、脉压大的时候，出现脉搏骤起骤降，急促而有力。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进（甲亢）等。

　（5）奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于:心包积液和缩窄性心包炎。是 心包填塞的重要体征之一。

　4.动脉管壁异常 早期动脉硬化，表现为动脉管壁变硬，失去弹性，呈条索状如同按在琴弦上；严重时，出现动脉迂曲甚至有结节。其原因为动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多导致。见于动脉硬化的患者。

　(二）异常脉搏的护理措施 1.休息与活动：根据患者病情指导患者增加卧床休息的时间，适量活动，以减少心肌耗氧量。

　2.密切观察病情：观察脉搏的频率、节律、强弱、动脉管壁的弹性等有无异常改变；观察药物疗效和不良反应，给患者做好用药的指导。

　3.准备急救物品：抗心律失常药物、除颤器等随时处于完好状态。

　4.心理护理：进行心理护理，消除紧张、恐惧情绪。

　5. 健康教育：指导患者进清淡易消化的合理饮食、戒烟限酒、善于控制情绪、勿用力排便、懂得脉搏监测的重要性和测量方法、学会自我观察药物的不良反应。

　三、脉搏测量法 (一）测量的部位 脉搏测量的部位多选用浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。常用部位（图 6-6)。临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。

　(二）脉搏测量的方法（以桡动脉为例）

　1.目的 （1）判断脉搏有无异常；动态监测脉搏变化，间接了解心脏功的能状况。

　 （2）为诊断、预防、治疗、康复、护理提供依据。

　（三）脉搏测量的实施（以桡动脉为例）

　1. 用物准备

　有秒针的表、记录本、笔、听诊器（必要时）。

　2. 实施步骤

　以桡动脉为例。

　（1）核对床头卡，并解释目的和过程。

　（2）调整合适的体位，使病人舒适地安坐或躺卧，手臂放松自然地平置于舒适、有扶托的位置上。

　（3）护士将食指、中指、无名指的指端触按于病人的桡动脉上，能清楚地触及脉搏后，再测量。

　（4）计数

　正常脉搏测半分钟，乘以 2，即为脉率。异常脉搏、病重患者应测1min；脉搏细弱难以触诊时应测心尖搏动即心率 1min。

　（5）如发现绌脉者，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，计时 1min。

　（6）记录

　在体温单相应数字栏内用红“●”表示脉率，红“○”表示心率。

　注意要点：

　(1)诊脉前，患者情绪稳定。

　(2)不可以用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动易与患者的脉搏相混淆。

　(3)异常的脉搏应测 1 分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动 1 分钟。为偏瘫或肢体有损伤的患者测量时应选择健侧肢体。

　 第 第 3 3 节

　呼吸的 评估及护理

　 呼吸系统由呼吸道和肺两部分组成。机体与环境之间所进行的气体交换过程，称为呼吸。通过呼吸，机体从大气摄取新陈代谢所需要的 O 2 排出所产生的CO 2 ，因此，呼吸是维持机体新陈代谢和其它功能活动所必需的基本生理过程之一，一旦呼吸停止，生命也将终止。

　一、正常呼吸及生理变化 （一）正常呼吸的评估

　1.正常呼吸 在安静状态下，正常成人呼吸频率为 16〜20 次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声，不费力（图 6-14)。呼吸与脉搏的比例为 1:4。一般男性、儿童多为腹式呼吸，女性多为胸式呼吸。

　2．生理变化

　（1）年龄:年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸约为 44 次/min。

　（2）性别：同年龄的女性呼吸比男性稍快。

　（3）运动: 休息、睡眠时呼吸减慢；剧烈运动可使呼吸加深加快。

　（4）情绪: 害怕、紧张、悲伤、恐惧、愤怒等强烈的情绪变化可刺激呼吸中 枢，引起呼吸加快。

　,

　（5）血压:血压大幅度变动时，可以反射性地影响呼吸，血压降低，呼吸加快加强；血压升高，呼吸减慢 减弱。

　图 6-7 常用的诊脉部位

　 （6）其他:如气压的变化会影响呼吸；环境温度升高可使呼吸加深加快。

　二、异常呼吸的评估及护理

　（一）异常呼吸的评估

　1.频率异常 （1）呼吸过速:也称气促或呼吸增快，指在安静状态下，成人呼吸频率超过24 次/mim (表 6-14)。见于缺氧、发热、疼痛、甲亢等患者。一般体温每升高1°C,呼吸频率约每分钟增加 3 ~4 次。

　（2）呼吸过缓:又称呼吸缓慢，指安静状态下，成人呼吸频率少于 12 次/min（图 6-14)。见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒、颅脑疾病等患者。

　2.深浅度异常 （1）深度呼吸（库斯莫呼吸）:指一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾声(图6-14)。多见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等引起的代谢性酸中毒的患者。

　（2）浅快呼吸:是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于濒死的患者。

　3.节律异常 （1）潮式呼吸（陈-施呼吸）：是一种周期性的呼吸异常。表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，然后经一段呼吸暂停（5〜20s）后，又开始重复以上过程的周期性变化，呼吸的运动犹如潮水起伏，故称为潮式呼吸（见图6-14）。见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒。

　发生机制：是由于呼吸中枢的兴奋性降低导致，二氧化碳积聚到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了周期性呼吸。

　（2）间断呼吸（毕奥呼吸)：呼吸和呼吸暂停现象交替出现。特点为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。发生机制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止前出现。预后更为不良，常在临终前发生。多见于呼吸中枢衰竭、颅内病变等患者。

　4.声音异常 （1）蝉鸣样呼吸:吸气时产生一种高音调的似蝉鸣样音响，产生机制是由于声带附近有阻塞，使空气吸入发生困难所致。多见于喉头水肿、喉头异物、痉挛等。

　（2）鼾声呼吸:特点为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷患者、脑出血、睡眠呼吸暂停综合征等患者。

　5.呼吸困难：患者主观上感到空气不足、胸闷、不能平卧等；客观上表现为呼吸费力，可出现烦躁、发绀、鼻翼扇动、张口呼吸、端坐呼吸等，造成呼吸频率、深度、节律的异常。是一个常见的症状及体征，临床上可分为以下三种情况：

　（1）吸气性呼吸困难: 其特点是吸气显著困难，吸气时间显著长于呼气时间，有明显的三凹征（即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，气体不能顺利进人肺，呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所

　 致。常见于气管阻塞、 气管异物、喉头水肿等。

　（2）呼气性呼吸困难: 其特点是呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间。由于下呼吸道部分梗阻，气体呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。

　（3）混合性呼吸困难:其特点是吸气、呼气均感费力，呼吸频率加快而表浅。由于肺部广泛性病变使呼吸面积减少，影响到换气功能所致。多见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液等患者。

　( ( 二）异常呼吸的护理措施

　1.严密观察病情：密切观察呼吸的频率、深度、节律、声音、深浅度有无异常；有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀、呼吸困难及胸痛等表现。

　2.卧床休息：根据患者病情的需要，取半坐卧位或端坐位，卧床休息，减少耗氧量。保持室内空气清新。

　3.环境与饮食：提供舒适环境、整洁、安静、舒适、温湿度适宜；选择营养丰富、易于咀嚼和吞咽的食物，适当饮水。

　4.保持呼吸道的通畅：及时清理呼吸道分泌物 1）有效咳嗽，体位引流

　2）雾化吸入

　3）必要时给予吸痰。

　5.改善缺氧状态：氧气吸入或使用人工呼吸机辅助呼吸。

　6.按医嘱给药：观察药物疗效和不良反应。

　7.心理护理

　维持良好的护患关系，有安全感，稳定患者情绪，保持良好心态。

　8.健康教育：讲解有效咳嗽的重要性，教会患者呼吸训练的方法，如缩唇呼吸、腹式呼吸等。

　同时戒烟限酒，减少对呼吸道黏膜的刺激；养成良好的生活方式。

　三、 呼吸的测量

　（一）目的

　1.判断呼吸有无异常，动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能情况。

　2.为预防、诊断、治疗、康复、护理提供依据。

　1、操作前准备 （1）评估患者评估的内容包括患者年龄、性别、病情及治疗情况，30min内有无剧烈活动和情绪波动，对呼吸健康知识的认知程度，意识及合作程度。

　（2）环境准备环境舒适、安静。

　（3）护士准备护士应着装整洁，洗手，掌握沟通交流技巧。

　（4）用物准备用物包括秒表、笔、记录本，必要时准备棉花。

　2、操作规程 （1）携用物至床旁，核对床号、姓名，向患者解释。

　（2）测量呼吸在测量脉搏后，手仍保持测量脉搏的姿势，但眼睛转向观察患者胸部或腹部的起伏，时间为 30 s。呼吸不规则的患者及婴儿测量 lmin。危重患者呼吸微弱不易观察时，可用少量棉花放于患者鼻孔前观察棉花吹动的次数，时间为 1min。

　（3）记录记录形式为：次／min，如某患者测得呼吸为每分 20 次，记作 20次／min。

　 3、注意事项 （1）呼吸受意识控制，具有随意性和自主性，在测量呼吸前不能让患者察觉，以免测量有误。

　（2）观察病人呼吸频率的同时要观察呼吸节律、深浅度和有无异常气味。

　（三）注意事项 1)呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性。

　2)危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时应 1 分钟 第4 4节 节

　 血压的 评估及 护理

　 血压（BP)是指血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力 (压强）。血压分为动脉血压、毛细血管压和静脉血压，一般指动脉血压。如无特别注明，一般指肱动脉血压。

　收缩压是指在一个心动周期中，动脉血压随着心室的收缩和舒张而发生规律性的波动，在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值。

　舒张压是指在心室舒张时动脉管壁弹性回缩，血液对动脉管壁的侧压力降至最低，称为舒张压。

　脉压是指收缩压与舒张压的差值。

　平均动脉压是指在一个心动周期中， 动脉血压的平均值。

　一、正常血压及生理变化 ( ( 一) ) 正常血压

　1.正常的血压：正常血压测量（血压 一般以肱动脉为标准）。安静状态下，正常成人的血压范围比较稳定，其正常范围为收缩压 90〜139mmHg（ 12.0〜18.5KPa），舒张压 60〜89mmHg（8.0〜11.8KPa），脉压 30 〜40mmHg（4.0〜5.3KPa）

　o

　2.血压的换算：血压的计量单位有两种KPa和mmHg，换算公式为 lmmHg = 0. 133kPa，lkPa = 7. 5mmHg。

　（二）血压的生理 变化

　正常成人的血压会在一个较小的范围波动，会保持相对的恒定，但由于各种因素会影响到血压值的变化。

　1.年龄:血压随年龄的增长而逐渐增高。收缩压的升高比舒张压的升高更为显著。

　2.性别:青春期前男女之间差异较小，女性在更年期前，血压低于男性，但更年期后，血压升高，差别较小。

　3.昼夜和睡眠:血压呈明显的昼夜波动。清晨血压最低，傍晚血压最高。当人们安静休息时血压平稳，当人们睡眠不佳或过度劳累时，血压会略有升高。

　4.环境:在寒冷环境中，由于末梢血管收缩，血压可略有升高；在高温环境

　 的中，由于皮肤血管扩张，血压可略下降。

　5.体型:高大、肥胖者的血压较高。

　6.体位:由于重力的关系，立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压。对于长期卧床的患者，如果由卧位变为立位时，可出现头晕、站立不稳甚至晕厥等现象，这是体位性低血压的表现。

　7.部位: 右侧血压比左侧高 10-20mmHg，其原因是左右肱动脉的解剖位置的关系。下肢比上肢的血压要高，其原因与股动脉的管径较肱动脉粗，血流量大有关。下肢血压高于上肢 20-40mmHg。

　8.其他 ：运动、情绪激动、恐惧、紧张、兴奋、吸烟可使血压升高。此外饮酒、摄盐过多、药物对血压也会有影响。

　二、异常血压的评估及护理 ( ( 一）异常血压的评估

　1.高血压：指在在正常状态下，成人的收缩压≥140mmH(18.7KPa)g 和（或）舒张压≥90mmHg(12KPa)。

　2.低血压：指在正常状态下，成人血压＜90/60mmHg。常见于休克、大量失血、急性心力衰竭等。

　3.脉压异常 （1）脉压增大:是指脉压＞40mmHg。常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进。

　（2）脉压减小:是指脉压＜30mmHg。常见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉狭窄等。

　( ( 二）

　异常血压的护理措施

　1.良好环境

　安静、舒适、整洁、温湿度适宜、光线适中、通风良好的环境。

　2.生活、饮食合理

　养成良好的生活习惯，比如保证充足的睡眠、养成定时排便的习惯、注意保暖等，并在日常生活中保持良好的情绪；选择高维生素、富含纤维素、易消化、低脂、低胆固醇、低盐的食物。

　3.坚持运动

　适当的运动，以改善血液循环，增强心血管功能。可以选则中等强度的运动,如散步、慢跑、游泳、气功、太极拳等，应注持之以恒、循序渐进。

　4.加强血压监测

　对需密切观察血压者应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计；合理用药，注意药物疗效和不良反应的监测；观察有无并发症的发生；发现异常应及时与医生联系。

　5.健康教育

　介绍高血压的相关知识，教会患者正确的测量血压和判断异常血压的方法，生活规律、作息有时、修身养性、合理营养、戒烟限酒；低血压患者适度活动，增强体力均衡营养、注意保暖。

　三、血压的测量方法

　( ( 一）血压计的种类与构造 1.血压计的种类主要有 ①水银血压计（立式和台式两种，立式血压计可随意调节高度)：

　优点是测得数值准确可靠，是评价血压的标准工具；缺点是较笨重且玻璃管部分易破裂。

　②无液血压计优点是携带方便；缺点是可信度差。

　③电子血压计优点是操作方便，简单易学；缺点是准确性较差，尤其是电量

　 不足时。

　2.血压计的构造由 3 部分组成。

　（1）输气球和压力活门：输气球可向袖带充气；压力活门是调节压力的大小。

　（2）袖带：由长方形扁平的橡胶气囊和外层布套组成，袖带上有 2 根橡胶管，一根接输气球， 另一根与压力表相通。

　（3）测压计 1）汞柱血压计：又称水银血压计，有立式和台式两种。由玻璃管、标尺、水银槽三部分组成。在盒盖内面固定一根玻璃管，管面左侧标有 mmHg 值（ 0-300mmHg），右侧标明 kPa 值(0-40kPa)，最小格值分别为 2mmHg 或 0. 5kPa，玻璃管上端与大气相通，下端和水银槽（贮有水银 60g)相连。

　2）无液血压计:又称弹簧式血压计或压力表式血压计。有一袖带与有刻度的圆盘表相连接，盘中央有一指针提示血压数值。

　3）电子血压计:袖袋内有一换能器，有自动采样，微电脑控制数字运算。自动放气数秒内可得到血压、脉搏数值。

　( ( 二）血压测量的方法

　1.目的 (1)判断血压有无异常。

　(2)动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。

　(3)协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

　2.实施程序

　1.操作前准备 （1）评估患者评估内容包括患者年龄、性别、目前的病情、治疗情况，有无偏瘫、功能障碍，30min 内有无吸烟、饮酒、活动、情绪波动等影响血压的因素，对血压的认知程度、意识及合作程度。

　（2）环境准备环境舒适、安静。

　（3）护士准备护士应着装整洁，洗手，掌握沟通交流技巧。

　（4）用物准备用物包括血压计、听诊器、笔、记录本。

　2.操作规程（以测量肱动脉血压为例）

　（1）携用物至床旁，核对床号、姓名．向患者解释。

　（2）取体位坐位：肱动脉平第 4 肋；仰卧位：肱动脉平腋中线。

　（3）缠袖带患者伸出右臂，将衣袖卷至肩部，注意衣袖太紧将影响血压的准确性。驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，袖带下缘距肘窝约 2～3cm，松紧以能放人一指为宜。

　（4）袖带内注入空气加压先打开血压计水银槽开关,再关闭输气球活门，接着在肘窝内侧处触摸肱动脉搏动点,然后注气加压至肱动脉搏动消失再升 20-30 mmHg(2.6-4kPa)最后将听诊器胸件放于肱动脉搏动处并固定。

　（5）缓慢放气减压听取血压一般以每秒下降 4 mmHg(0.5kPa)的速度放气。当袖带内的压力降低至收缩压时，血液开始从半开放的动脉血管中冲出，形成激流而造成振动产生声音。在听诊过程中，听到的第 1 个声音所指的刻度处为收缩压，而至声音突然变弱或消安时所指示的刻度即为舒张压。

　（6）整理取下袖带，放尽余气,关水银槽开关，整理血压计，协助患者整理

　 衣服，告诉患者测得的血压。

　（7）记录以分数的形式记录：收缩压／舒张压。如某人收缩压为 120 mmHg。舒张压为 80 mmHg，记作 120／80 mmHg，读作：血压 120/80 mmHg。

　(2)注意事项

　1)定期检测血压计、听诊器的性能，保证正常使用。

　2)做到“四定”：“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计，以确保所测的血压的正确性和可比性。

　3)为偏瘫患者测血压：应选健康肢。当发现所测血压异常或搏动音听不清时，应重测，先把袖带内的气体驱尽，待水银柱降至“0”点时，稍等片刻在测量，一般连续测 2~3 次，取最低值。

　4)血压计、听诊器、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。

　5)放气、充气不宜过快：充气太快或太高，患者会不舒适、水银会溢出；放气太快，有可能会看不清听不清搏动音的变化。