门脉高压断流术 [采用缝合器联合断流术治疗门脉高压症４１例护理体会]

　　中图分类号：R541.3 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0154-02 　　 　　所谓联合断流术就是指在原贲门周围血管离断术、脾切除基础上施行胃壁血管阻断术[1]。1999年l0月～2006年1月，我们对采用了缝合器联合断流术治疗门脉高压症上消化道出血患者41例进行护理取得良好效果。本组共进行4l例术后护理，取得了良好的效果，手术简便易行，胃底胃壁血管阻断彻底，术后无再发出血。现将护理体会做以总结。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　一般资料：门脉高压患者41例，其中男性27例，女性l4例；年龄29～68岁，平均年龄43.4岁。急诊手术22例，择期手术l9例，29例为肝炎后肝硬变。l2例为酒精性肝硬化。肝功Child分级A级l4例，B级l8例，C级9例。均有1次以上的上消化道出血。
　　
　　2 护理措施
　　
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 心理护理 本组41例患者体质均较差，心理负担重，加之对手术缺乏了解，容易产生恐惧感[2]，因此术前心理护理很重要，首先向患者介绍治疗方法，做好细致的心理疏导。了解其心理反应，向其介绍手术过程，术前、术中和术后的注意事项，讲解采用缝合器的优点等，以消除患者紧张、恐惧心理。同时也要避免患者存在盲目乐观的心理，认为应用缝合器就一定成功且无并发症的发生。
　　2.1.2 加强饮食指导 改善肝功能,由于肝功能受损，41例患者对手术的耐受性显著减弱，因此对择期手术患者向其讲解饮食治疗的重要性，调整肝肾功能，改善凝血机制，纠正贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱，防止感染，提高手术的耐受性。
　　2.1.3 三腔两囊管的护理 三腔两囊管压迫止血是治疗门脉高压合并食管、胃底静脉曲张大出血的最有效方法[3]，是抢救生命的紧急措施。对22例急诊术前使用三腔两囊管压迫止血的患者，压迫时间不超过48h.如超过72h.食管和胃底因压迫太久可能发生缺血坏死 应每隔6h～12h将气囊放气一次，并将三腔两囊管向胃内送人少许使胃底解除压力，防止压迫处粘膜发生缺血坏死，出血停止后.24 ～48h抽空气囊内空气再观察24h.无继续出血者 口服石蜡油20m1.3mln～5mln后将三腔管拨出。
　　2.2 术中护理
　　帮助患者熟悉手术室的环境，解除患者的紧张情绪，让患者平卧床上，使其放松心情，观察患者状态，生命体征。
　　2.3 术后护理
　　门奇断流术用于治疗门静脉高压食道静脉曲张破裂大出血，已被多数医生所首选[4]。手术后，早期发现并发症的征兆是护理工作的主要任务之一。注意观察胃管和膈下引流管的情况,监测血压、脉搏和中心静脉压，血红蛋白，肌苷的变化，了解病人有无胸痛、胸闷和腹胀、左上腹有无疼痛，有了解病人出现腹腔出血情况发生，为进一步确诊建议 X线和B超检查，确诊为胸腔积液（3例）和左膈下感染（3例）；观察病人有无持续性腹胀、恶心、呕吐等临床症状对胃管胃液观察与分析，发现2例病人门静脉高压性胃病，判断为无门静脉高压性胃病；密切观察病人有无神态改变、精神异常和肝功能分析、血氨值变化等，本组有2例出现了肝性脑病判断为有肝性脑病发生的可能；观察尿液是否混浊和尿常规化验检查结果(必要时行尿培养)，本组有1例泌尿系统感染判断有泌尿系感染可能。恢复饮食后，根据病情指导病人合理的营养摄入；帮助患者提高对本病的认识，了解预防知识，继续做好心理学护理等，这些都是术后护理的重要内容。
　　2.4 预防并发症及护理
　　2.4.1 术后腹腔出血及腹水 对于腹腔内出血者2例，护理中保持清流管通畅，避免受压，翻身时注意防止脱落；严密观察引流量及性质，引流液呈鲜红色且超过3d多于100ml/d时应及时报告医生。1例术后腹腔出血病人延长禁食及胃肠减压时间，减少胃肠蠕动，加强静脉营养，促进创面愈合。2例术后门静脉压力急剧升高，肝功能不全，肾小球滤过率低，护理时注意加强营养，给予保肝治疗，以保持腹腔引流通畅，防止逆流感染。
　　2.4.2 术后胃无力症 本组发生2例，病人出现腹胀、呕吐，消化道造影检查示胃腔扩张、胃蠕动减弱或消失，采用禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡及营养支持、中医针灸综合治疗护理后1例20d后开始好转，有1例间断治疗1年后治愈。
　　2.5 出院指导
　　依据生物-心理-社会医学模式的原则，做好病人出院后心理指导，调动病人内在的积极性，积极配合出院后康复心理治疗。指导病人为防止消化道再出血，应注意避免进硬性食物，以稀软易消化食物为主，避免刺激性食物，加强营养；出院后4～6周门诊抽血做肝功能检查，定期复查肝功、肝胆B超和胃镜或上消化道造影。必要时给予护肝治疗，做好预防再出血及护肝保健指导。
　　术后预防肝性脑病的发生：① 密切观察神志的变化，早期发现其前驱症状。②持续II及氧48～72h，以保证血氧供应。③慎用止痛、镇静、安眠类药物。④ 保证谷氨酸钠、支链氨基酸等预防肝昏迷药物的及时输入。⑤ 及时发现诱发因素如出血、感染、电解质紊乱等。
　　
　　3 结果
　　
　　本组未发生手术死亡及围手术期肝性脑病，22例术后出现中等量以上腹腔积液。41例均未发生胃瘘。37例随访1～3年，其中半年后1例发生再出血，经保守治疗后治愈。2例术后1年因肝性脑病死亡。余病例均健在。4例术后失访。未发生护理并发症。
　　
　　4 讨论
　　
　　在过去的几十年,护理学发生了巨大的变化,如以病人为中心的整体护理的开展。通过提出问题,寻找实证,用实证对病人实施最佳的护理。它强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床专门知识和经验、病人需求相结合，能有效提高护理质量。
　　门脉高压症病人由于病程长，肝功能不同程度受损，凝血功能障碍以及免疫力下降等。传统的离断术比较复杂、创伤大，出血率高，病人医疗费用高，并产生一系列并发症，临床护理工作复杂，采用缝合器后不致发生胃腔狭窄和吻合口瘘，有效的减少护理工作量。
　　通过精心护理，全部患者住院期间无褥疮及坠床意外发生，术前患者心理负担重，加之对手术缺乏了解,这些病人比较紧张,低落,恐惧,急躁甚至绝望,对手术止血抱怀疑态度，通过术前心理护理,对提出的问题给予耐心细致的讲解,讲解手术的目的,手术止血的优点和可靠性,精神上解除压力,从心里上得到安慰,患者能够平静的接受手术治疗。
　　本组患者术后患者腹腔内放置多根引流管，由于管道多，放置时间长，术后易并发与手术相关并发症。通过引流护理能够有效观察病情，腹腔出血量，为医生治疗提供依据，所以术后引流管的护理极为重要。
　　近年来随着外科监护防治水平的提高[4]，肝性脑病作为门静脉高压症的重要并发症之一已受到重视，因此护理工作要求高，及时发现问题，及时处理，可及时挽救病人的生命。
　　通过对本组41例采用缝合器联合断流术治疗门脉高压症围手术期护理的总结，为门脉高压症围手术期护理提供了更为完备的护理方案，提高了患者围手术期护理效果，并为以后的护理进展提供了更多的临床护理资料。
　　
　　参考文献
　　[1] 杨镇，刘飞龙，戴植本，等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析[J].中华普通外科杂志，1998，13：74～76.
　　[2] 马风贤.肝硬化、门静脉高压病人术前、术后护理体会[J].工企医刊，1994，7(4)：34～36.
　　[3] 姚慧.门静脉高压症引起上消化道出血的手术护理体会[J].中华现代护理学杂志，2005，2：3.
　　[4] 吕新生，韩明.肝脏门静脉高压症外科[M].长沙：湖南科学技术出版社，1995：375，505.