护理风险管理在下肢深静脉血栓形成病人中的应用 卧床病人如何预防下肢静脉血栓

　　[摘要] 目的 探讨护理风险管理前后下肢深静脉血栓形成患者并发症的发生率，护理风险事件发生率差异。方法 选取2010年7月至2011年6月，绵阳市中心医院普外科共收治的108例非手术治疗方案下肢深静脉血栓形成患者作为实验组实施护理风险管理，积极评估可能出现的护理风险，对可能出现的并发症和护理风险实施预见性护理；将2009年7月至2010年6月，绵阳市中心医院普外科共收治的92例非手术治疗方案下肢静脉血栓形成患者作为对照组，按血管外科护理常规进行管理的护理结果进行对照分析。结果 实验组患者发生率，护理风险事件发生率均低于对照组(P＜0.01，P＜0.05)。结论 实施风险管理能提高护理质量，降低护理风险系数，减少并发症的发生，为下肢深静脉血栓形成患者提供优质、安全、有效的服务，对下肢静脉血栓患者实施风险管理十分必要。
　　[关键词] 深静脉血栓； 风险管理； 风险识别
　　[中图分类号] R543.6[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-296-02
　　
　　风险管理是对患者、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确行动的过程[1]。下肢深静脉血栓形成是一种严重而具有潜在潜在危险因素的疾病，血栓脱落引起的肺栓塞是深静脉血栓导致死亡的主要原因[2]；而在抗凝、溶栓期间可能导致病人皮下、粘膜、消化道、泌尿系、颅内等出血；病情变化快，病人及家属疾病知识缺乏，医务人员的疏忽，不合理的护理和陪护易发生血栓脱落，存在较大的护理风险。故在综合治疗护理的同时，还应加强护理人员的护理风险识别和风险管理能力，以减少护理风险或并发症的发生，为病人提供安全有效的护理，同时减少医疗护理纠纷的发生。
　　1 一般资料 将2009年7月至2010年6月，我科共收治非手术治疗方案治疗下肢深静脉血栓形成病人92例设为对照组，其中男37例，女55例，年龄22-74岁，平均年龄38.6岁，发现下肢肿痛为1-12天，平均时间3.4天，文化程度文盲至大学本科不等，按血管外科护理常规进行管理；将2010年7月至2011年6月，共收治非手术治疗方案下肢深静脉血栓病人108例设为实验组，其中男47例，女61例，年龄19-76岁，平均年龄40.3岁，发现下肢肿痛为1-15天，平均时间3.7天，文化程度文盲至大学本科不等，积极评估可能出现的护理风险，对可能出现的并发症和护理风险实施预见性护理，实施护理风险管理。两组治疗方案均为抗凝溶栓等非手术治疗。
　　2 方法
　　2.1 对下肢深静脉血栓病人进行护理风险识别 深静脉血栓特殊的疾病特点决定了最常见的护理风险有：1)从疾病特点看，可能出现的风险有：肺动脉栓塞、血栓再形成；2)药物治疗后，可能出现得并发症有：颅内出血、皮下出血、粘膜出血、消化道出血、泌尿系出血或过敏等；3)从护理角度，可能出现的风险有：给药错误、护理方法不当、护患沟通障碍、专科知识缺乏；4)病人及家属：不恰当的护理，如冷热敷和按摩患肢，未严格卧床休息等；恐惧和焦虑；合并症的恶化。护理人员对每位深静脉血栓病人进行详细的评估，根据每位病人不同的疾病阶段、病人年龄、文化程度、对疾病的认知以及管床护士的学历、工作经验、责任心、家庭背景等具体情况进行护理风险评估。
　　2.2 建立护理风险管理体制,优化管理流程
　　2.2.1 健全临床护理风险管理机制 成立血管外科护理风险管理小组，护士长为组长，制定本专业护理风险管理计划，建立护理风险管理流程，对深静脉血栓常见护理风险进行讨论，分析发生原因并制定相应的应急预案和防范措施；护士长定期进行检查、督导和指导管床护士、病人或家属风险控制措施的落实；采取抽查与重点跟班检查方式，对制度落实不到位情况及时整改，每周护士例会进行点评，鼓励护士如实汇报和记录，月质控进行讲评，讨论分析本月发生的护理风险事件和安全隐患，提出具体的解决办法。
　　2.2.2 强化护理安全,提高护理人员的风险防范意识 加强风险管理知识的学习，提高护理人员的风险意识，做到首诊接诊时，护士填写护理记录首页认真查体，如实记录，向病人及家属详细交代在治疗过程中存在风险和注意事项；建立风险病人的严格交接班制度；要求护士在班时对病人存在的风险心中有数，掌握发生风险的预防措施。
　　2.2.3 加强专科知识和技能的培训,完善新近护士的培训制度 系统组织学习深静脉血栓相关知识，熟悉治疗方法和抗凝溶栓药物的药理作用、适应症、禁忌症、使用方法、剂量、注意事项和不良反应，掌握药物过敏和出血的应急预案。对新近护士专人代教，制定个人计划，加强专科理论和技能的学习，合理应用资源，新老搭配，加强对夜班、中班和节假日的督导。
　　2.2.4 加强法律法规的学习,提高护理人员的法律意识 组织护士认真学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》及相关文件。
　　2.2.5 建立巡视制度 按护理分级制度严格巡视，危重病员30分钟巡视一次，病情稳定30-60分钟巡视一次，严密观察病人病情变化，对病人病情做到了如指掌，发现异常及时通知医生。
　　2.2.6 加强护理记录的管理 经常进行护理文书书写格式、内容、要求的培训；护理记录质控实行护理部、大科部、科室三级管理，对共性和重要个性问题进行汇总和分析，并作为培训素材。
　　2.3 常见护理风险的管理
　　2.3.1 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，发生率为20%-40%，约11%在出现症状的1小时内死亡[3]。为了预防肺动脉栓塞的发生，患肢避免挤压，并予以抬高和严格制动[4]，这有利于静脉血液回流，减轻患肢的肿胀，防止血栓脱落栓塞重要器官。告知病人和家属疼痛时严格禁止按摩、热敷患肢，并嘱患者在床上大小便，必要时留置尿管，不得下床走动、上厕所等。进行疾病相关知识宣教，急性期病人，尤其是股青肿和股白肿，在发病3天内可股静脉切开行Fogarty导管取栓术，为防止肺动脉栓塞，也可在取栓前行下腔静脉滤器植入术。严密观察患肢皮肤颜色、温度和动脉搏动情况，测量肢体周径并做好记录。
　　2.3.2 出血 深静脉血栓病人的非手术治疗，包括抗感染、溶栓、抗凝和祛聚疗法及一般处理，抗凝和溶栓是治疗深静脉血栓有效和重要的方法。抗凝和溶栓药物的主要副反应就是出血，如低分子肝素钠、低分子肝素钙、华法令、纤溶酶、尿激酶等。在治疗过程中严密观察皮下、粘膜、伤口有无出血点，有无头痛、呕吐、神志意识的变化，有无血尿、血便等。定时监测凝血功能，如凝血酶原时间、部分激活凝血酶时间及国际标准化比值(INR)等，一般将INR控制在2-3之间。女性还要观察有无月经量增多等。
　　2.3.3 给药错误 给药错误，包括了忘记发药、用药时间错误、用药剂量或给药途径错误、药物发错患者等。部分护士责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反护理技术操作规程。抗凝溶栓药物如华法令、低分子肝素钠等，因个体差异、有无出血和凝血功能报告值差异等，每日剂量可能不同。管床护士需和主管医生一起查房，严格查对，准确执行医嘱。华法令等口服药由管床护士统一保管，每日定时发给病人并指导服下。告诉病人出现异常情况及时报告，以便及早处理。对出院带药病人，出口头指导外，还需发放出院指导单，详细写明药物名称、剂量、途径、服药时间以及药物作用和副反应，定时来院复查凝血功能时间等。
　　2.3.4 护理方法不当 静脉血栓病人需绝对卧床，直至血块机化及发生肺动脉栓塞的危险过去，约需要15天时间，手术后的患者要督促其在床上做下肢伸曲运动、内收外展动作、足趾主动运动，病情许可尽早下床活动，以促进下肢血液循环，改善血流缓慢状态，避免血栓再形成。避免患肢反复血管穿刺；保持大便通畅；多饮水，以低盐、低脂、富含维生素饮食为主。管床须护士熟悉患者的病情，对每位病人的疾病的不同阶段实施不同的正确护理。
　　2.3.5 护患沟通障碍 有效的护患沟通，可以避免医疗护理纠纷的发生，可以得到病人及家属积极的配合。学习交流沟通相关知识，积极引导护士正确、真诚与每位不同个性病人进行沟通。热情讲解疾病相关知识，耐心听取病人对病史的陈诉，指导患者正确治疗配合，严格执行告知义务。
　　2.3.6 恐惧和焦虑 深静脉血栓患者病程长，费用高，可能血栓脱落引发肺栓塞，且大多有合并症，病人心理较复杂。良好的心理护理尤为重要，告诉患者只要配合治疗，坚持用药，是可以消除患肢肿胀的，并多与患者交谈，了解患者的心理状态，及时消除心理障碍，同时留家属陪护，得到家人的支持和鼓励。
　　2.4 效果评价 对下肢静脉血栓病人实施风险管理前后并发症的发生，护理风险发生率进行整理比较。
　　2.5 统计方法 实验数据用SPSS13.0 for windows系统软件进行相关统计学处理，应用X2检验进行统计分析，差异显著水平P＜0.05。
　　3 结果 开展护理风险管理前的2009年7月至2010年6月，我科共收治下肢深静脉血栓形成病人92例，发生肺栓塞5例，皮下、粘膜出血9例，颅内出血2例，消化道出血1例，泌尿系出血2例，给药错误、发生护理纠纷9例；在开展护理风险管理的2010年7月至2011年6月，共收治下肢深静脉血栓形成病人108例，2例发生肺栓塞，皮下粘膜出血4例，未出现颅内、消化道、泌尿系出血，给药错误、发生护理纠纷2例。两组护理风险发生率比较(如表1)。
　　表1两组患者并发症的发生率及护理纠纷发生率的比较例（%）
　　4 讨论
　　4.1 随着科学的发展和医疗技术的提高,提高了疾病的治疗效果 改善了人们的保健水平，使人们对医学功效和治疗诊断不疑。但同时，医疗护理风险无处不在，如我科2009年7月至2010年6月共收治的深静脉血栓病人92例中，共出现2例护理纠纷，给药错误出现了7例，脑出血2例，肺出血5例，皮下、粘膜出血9例，消化道出血1例，泌尿系出血2例，给病人、医务人员、家属的身体上、心理上、经济上造成了巨大的损失，而护理风险管理的理念是把发生不安全事件的消极处理变为护理不安全事件发生前的积极预防[5]；护理风险管理是对现有和潜在护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、有系统的消除或减少护理风险事件的发生及风险，对患者和医院的危害和经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法[6]，我科在2010年7月至2011年6月对深静脉血栓病人实行护理风险管理后未出现护理纠纷，2例发生肺栓塞，皮下粘膜出血4例，未出现颅内、消化道、泌尿系出血，给药错误2例，护理风险事件大大减少，对深静脉血栓形成病人实行护理风险管理是十分必要的。
　　4.2 在实施过程中应健全管理机制,优化管理流程,同时提高护理人员风险防范意识 随着护理学科的不断发展和高新技术的进步，护理服务领域的不断拓宽，所涉及的法律问题越来越广泛，越来越复杂，处理不好会增加护理的不安全因素。在实施中健全管理和监督机制，提高护理人员安全意识，防范于未然；从法律角度处理护患关系，保障医疗护理活动有序进行；在实施中注重环节管理、优化护理流程。如护理护理记录是发生护理纠纷的重要法律文件，为了降低护理纠纷的发生率和经济赔偿额度，加强护理记录的管理非常重要。
　　4.3 护理风险识别是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统的归类 并分析产生风险事件的过程[7]下肢深静脉血栓形成主要为静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液的高凝状态，如长期卧床的偏瘫、骨折病人，外科手术或创伤后病人，妊娠或产后等病人，表现为患肢的肿胀、疼痛，严重的出现下肢动脉搏动减弱或消失，皮温减低，疼痛剧烈。病人精神紧张、焦虑。病情变化快，容易出现肺动脉栓塞等并发症，及时准确对每位不同个体进行护理风险识别十分重要。而护理人员扎实的专业知识和护理风险意识是风险识别能力的关键。
　　4.4 评估和识别现存和潜在的护理风险 提出并实施有针对性的具体管理措施，对每一项管理措施的落实情况进行监督，对实施效果有评价和考核；对已经发生的护理风险事件填写护理不良事件报表，对事件的发生进行讨论，并提出整改措施，来有效规避护理风险，避免护理纠纷发生。
　　5 结论 下肢深静脉血栓形成是一种严重而具有潜在潜在危险因素的疾病，在治疗过程中对病人实施护理风险管理十分必要，可以有效减少并发症和药物副反应的发生，降低护理风险事件发生率，杜绝护理纠纷的发生；在实施过程中健全管理机制，优化管理流程是基础；提高护理人员风险防范意识及对风险的评估能力是关键。
　　参考文献
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