一例股骨粗隆间骨折 [DHS治疗股骨粗隆间骨折78例]

　　【摘要】 目的探讨动力髓螺钉（DHS）治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法回顾性分析2004年2月～2010年2月，我院采用DHS内固定手术治疗78例股骨粗隆间骨折患者的临床资料。结果优53例，良21例，可2例，差2例，优良率94.8%。结论DHS治疗股骨粗隆间骨折疗效可靠，操作简单，是目前治疗股骨粗隆间骨折较理想的方法之一。
　　【关键词】动力髓螺钉；骨折；股骨粗隆间
　　[中图分类号]R683.42 [文献标识码]A[文章编号]
　　为探讨动力髓螺钉（DHS）治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效，2004年2月～2010年2月，我院采用DHS内固定手术治疗股骨粗隆间骨折78例，取得满意效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料本组78例，男43例，女35例；年龄42～76岁，平均63岁。骨折按Evans分型： I型14例，Ⅱ型18例，Ⅲ型29例，Ⅳ型9例，Ⅴ型8例。合并冠心病35例，高血压29例，糖尿病22例，呼吸道疾病15例，脑血管意外后遗症3例，合并2种以上内科疾病者29例。致伤原因：车祸伤17例，坠落伤9例，行走跌倒受伤49例，其他原因3例。
　　1.2 手术方法持续硬膜外麻醉下，平卧骨科手术牵引床上，取股骨近端外侧或后外侧切口，显露骨折端与大粗隆，行牵引内旋外展使骨折复位。在股骨大转子下2.0～3.0 cm水平放置135°股骨颈干角定位器，在股骨前后中点偏后钻入直径2.5 mm克氏针，C型臂透视确定导针位置正确后，使导针尖端进人髓臼骨质。测量进入导针长度，扩孔和攻丝，拧入长度合适的拉力螺钉，拔出导针，根据骨折情况放置套筒钢板并与拉力螺钉钉尾连接加压固定，然后固定钢板远端钉孔，C型臂监视下将小粗隆解剖复位或近解剖复位，钢板近端1～2个钉孔斜向上对准小粗隆钻孔并拧入超长皮质骨螺钉将小粗隆同时固定，或单独使用松质骨螺钉固定小粗隆。
　　1.3 术后处理术后当日即可开始上肢的伸展运动，术后3 d在医生指导下在床上练习收缩股四头肌及下肢各关节的伸展运动，运动量由小到大，速度由慢到大，顺序渐进，10～14 d拆线，3周后扶拐下床不负重行走，骨折愈合后逐步弃拐负重。术后次日开始常规使用低分子肝素钙5000 U，腹部脐周围皮下注射，1次/d，连用1周，预防下肢深静脉血栓形成。
　　1.4 疗效判定标准按照董纪元疗效判定标准[1]分为优、良、可、差四级：优，骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节功能恢复至受伤前；良，骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节功能大部分恢复至受伤前；可，骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，行走时感髓关节疼痛；差，骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。
　　2结果
　　本组78例患者治疗后，优53例（67.9%），良21例（26.9%），可2例（2.6%），差2例（2.6%），优良率94.8%。随访6～21个月，平均16个月，髋内翻畸形愈合、外旋畸形愈合各1例。除因拉力螺钉切割穿出股骨头上沿骨折移位再次手术1例外，其余77例骨折均达骨性愈合。
　　3讨论
　　股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，主要原因是大多数老年人都存在不同程度的骨质疏松，往往一个轻度的外伤就能造成髋部的粉碎性骨折。股骨粗隆间的后上部是股骨距，股骨距位于股骨粗隆间的后上部，止于小转子下股骨内侧皮质，它有16o的扭转角且凸向髓腔，其近端为皮质骨，附着于股骨内侧皮质；远端则为松质骨，主要功能是将髋部的压缩载荷传递到小转子股骨内侧皮质，从而进一步减轻股骨粗隆间的负担。一旦发生骨质，以往的非手术疗法难以获得良好的骨折复位和骨折愈合，致残率高。而手术治疗配以早期活动锻炼，能缩短疗程，避免许多并发症的发生，有利于原有内科疾病的治疗。
　　动力髓螺钉（DHS）内固定术是治疗股骨粗隆间骨折常用方法之一，其最大优点是结构牢固，具有加压和滑动双重功能，即具有动力性加压和静力性加压作用，其抗弯强度达280 kg[2]，能有效防止髓内翻，促进骨折愈合。行走时能承受髋部的受力，故术后可早期下床活动，达到减少了术后并发症。但DHS仍然存在如下不足：①手术创伤较大，失血相对较多，合并严重内科疾病的患者术前要做好充分准备或慎重选择；②不能控制骨折的旋转应力；③对于不稳定性粗隆间骨折，由于颈后、内侧皮质的破坏，压应力不能通过股骨距传导，使内固定应力加大，螺钉切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率可达6%-19%[3]。因此对于不稳定性骨折病例，为避免或减少并发症的发生，手术时注意尽量解剖复位，复位困难者采用手指沿切口下探入粗隆前触摸下配合牵引复位，有骨缺损时予以植骨，植骨需压实；小粗隆尽可能复位固定，可在C型臂透视下进行，如DHS内固定可靠，股骨小转子不需要螺钉固定，但在骨折愈合前不能负重[4]。此外，由于股骨粗隆间骨折患者大多年老多病，因此必须同时对内科疾病采取针对性措施，高血压患者，收缩压控制在150 mmHg、舒张压控制在95 mmHg以下。糖尿病患者，空腹血糖控制在9 mmol/L以下。术前改善心、肺、肝、肾等脏器功能，特别注意患者伤前半年内是否有心肌梗死病史，为患者身体做出正确的对手术耐受力的评估，确保术中、术后的治疗安全。
　　综上所述，DHS治疗股骨粗隆间骨折疗效可靠，操作简单，虽然存在一些问题和并发症，但只要熟悉DHS钉的设计原理和使用要领，做好围手术期治疗，掌握手术技巧，规范手术操作，完全可以减少甚至可以避免并发症的发生，因此，DHS仍然是目前治疗股骨粗隆间骨折较理想的方法之一。
　　参考资料
　　[1] 董纪元,李国宏,胡永成,等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志,2000,8(20):276-479.
　　[2] 王福权,骆燕禧,黄公怡,等.加压滑动鹅头钉的应力测试和髓部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志,1990,10(3):163.
　　[3] 郑玉堂,林石明,陈联源,等.老年人股骨粗隆间骨折内固定的选择.中国骨与关节损伤杂志,2006,12(5):408.
　　[4] 王亚梓,王雷,张海生,等.股骨转子间粉碎骨折:小转子必须固定吗,中华创伤骨科杂志,2004,6(9):970.