医院麻醉科输血管理制度

医院麻醉科输血管理制度 目 录 第一章 医疗机构临床用血管理办法（节选）
1 第二章 临床输血管理规程（节选）
1 第十二条 输血前检查包括：
1 第三章 麻醉科输血制度 4 一、输血适应症 4 二、输血反应与并发症及其防治 5 第四章 麻醉科-输血科沟通制度 5 第五章 麻醉科-输血科沟通流程 6 第六章 自体输血知情书 6 一、病情诊断及拟实施医疗方案 6 二、医师声明 7 三、患方声明 7 第七章 麻醉科术中用血总结分析 10 三、输血病例43例，其中自体血回输4例，比例9.30%。

13 第八章 科室质量与安全管理季度总结 （第一季度）
17 第九章 科室质量与安全管理季度总结 （第二季度）
23 第一章 医疗机构临床用血管理办法（节选）
第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。

第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。

第二十一条 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

第二十二条 医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术。三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。

第二十三条 医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。

第二十五条 医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。

第二十八条 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；
临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。

第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。

第二章 临床输血管理规程（节选）
第十二条 输血前检查包括：
1.输血相容性检测：ABO血型鉴定、Rh D血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。

2.肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。

第十五条 建立输血科和麻醉科等临床用血科室的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。麻醉医生在术前访视患者时，应认真核查《输血治疗同意书》、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应当提请患者主管医师及时备血。手术医师、麻醉医生和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在《手术安全核查表》上签名。

第十六条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，双方在《输血治疗同意书》上签名。无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。《输血治疗同意书》应归入住院病历或门诊病历档案。

第十七条 严格执行临床用血审核制度。经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签名。临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需科室主任审核签名，经输血科医师会诊或输血科负责人同意，报医务处（科）批准。输全血和大量用血申请单由输血科保存。

医院应有紧急用血预案，并能得到落实。紧急用血时须征得上级医师同意，并记入病历，事后按照以上要求补办手续。

第十八条 三级甲等医院全血、成分血申请单审核合格率为100%。

第十九条 稀有血型等特殊用血申请须遵守相关规定。

第二十二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。医师应当严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等，提倡互助献血。医院对输血适应证应有明确的规定，并定期评价与分析用血趋势。三级甲等医院全血和成份输血适应证合格率≥90%。

第二十三条 医院应高度重视临床输血管理工作，建立临床输血前评估和输血后效果评价制度，制定临床医师合理输血的评价机制和奖惩办法。临床科室和输血科应每月对医师合理用血情况进行评价，评价结果纳入科室和医师绩效考核管理，并作为医师用血权限认定及医师定期考核的必需内容。

第二十五条 对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自身输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》。择期手术患者的术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。三级医院自身输血率（与手术科用细胞成分血量相比）≥25%。

第四十条 输血前由两名医护人员核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，执行双人双核对、双签名制度。

第四十一条 输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注。

第四十二条 输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，确认静脉通路通畅。输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次。

第四十三条 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。患者无输血（不良）反应等特殊情况，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染。

第四十四条 输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应。重点监测以下几个阶段：开始输血前；
开始输血后15分钟以内；
输血过程中至少每小时一次；
输血结束后4小时。

第四十五条 医院应对输血治疗病程记录有明文规定。输血当天相关病程记录内容应完整详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血（不良）反应以及输血后疗效评价情况等。输血记录单（交叉配血报告单）上应注明输血开始和结束的时间，并有两位输注核对者的签名。

第四十六条 血液输注完毕，废血袋按照相关规定予以处理，并记录。

第四十七条 医院应制定控制输血感染的方案，并对实施情况进行记录。制定输血（不良）反应及其处理预案，记录及时、规范。

第四十八条 血液输注到患者体内之前发现血液质量问题应及时通知采供血机构的血液质量控制部门,并按照血站质量管理的相关规定处理。

第四十九条 临床输注过程中由于违反操作规程而发生的不良事件应通知输血科，并报告医院医务部门，经调查核实，按照相关规定处理。

第五十条 疑为溶血性或细菌污染性输血（不良）反应时，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，立即通知值班医师和输血科值班人员，按照《临床输血技术规范》要求及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

第五十一条 输血（不良）反应发生后，临床医师应逐项填写《患者输血（不良）反应回报单》相关项目，并及时送输血科查找原因。输血科需进行相关实验室检查，填写《患者输血（不良）反应回报单》相关项目，并向临床反馈意见。对怀疑输入了可能有传染性疾病血液的患者应有随访，并记录，具体由主管职能部门监管。需要对血液进行封存保留的，输血科应当通知提供该血液的采供血机构派员到场，封存的血液由医疗机构保管。

第五十三条 发生严重的溶血性或细菌污染性输血（不良）反应时，应当由医务部门、用血科室、输血科和供血机构在场共同调查处理，并按照相关规定向上级卫生行政部门报告。发生输血传播性疾病后，按法定传染病报告制度执行。

第三章 麻醉科输血制度 一、输血适应症 术中失血低于血液总容量的10%时，不输血液制品，可输入晶体液或胶体液；

术中失血低于血容总量的20%时，首选晶体液、胶体液或少量血浆增量剂; 术中失血超过总血容量的30%时，或患者血红蛋白（Hb）≤70g/L,可输入浓缩红细胞、血浆、白蛋白及其它血液制品。具体如下：
（1）全血：一般不输全血。仅用于急性大量血液丢失出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的25%。回输自体血不受本指征限制，可根据患者血容量决定。

（2）浓缩红细胞：用于需要提高携氧能力，但血容量基本正常的患者。

血红蛋白>100克/升，可以不输用；

血红蛋白<70克/升，应考虑输用；

血红蛋白在70～100克/升之间，根据患者的代偿能力，是否有其他器官器质性病变来决定。

（3）血小板,用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。

血小板计数>100×109/升,不输血小板；

血小板计数<50×109/升,应考虑输血小板；

血小板计数在（50—100）×109/升之间，应根据出血是否易于控制来决定；
如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受限制。

（4）新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。

PT或PTT>正常值的1.5倍，创面弥漫性渗血；

患者急性大出血（出血量相当于患者自身血容量的60%），输入大量库存全血或浓缩红细胞后；

病史或临床过程表明有先天性、或获得性凝血功能障碍；

紧急对抗华发令的抗凝血作用（5—8毫升/干克）。

二、输血反应与并发症及其防治 1、发热反应：最常见的早期输血并发症，1-2小时后可缓解。

2、过敏反应：停止输血，应用肾上腺素及糖皮质激素 ，出现过敏性休克时按抗休克治疗。

3、溶血反应：最严重的输血并发症，多为ABO血型不合所致。典型症状：寒战高热、腰酸背痛、呼吸困难、心前区压迫感、血压下降、休克。

(1) 预防：严格执行查对工作;同型输血　　 (2) 治疗：立即停止输血;抗休克;保护肾功能;血浆置换疗法 4、循环超负荷：输血速度过快过量导致肺水肿和心力衰竭 治疗：停止输血，强心利尿 5、细菌污染反应 (1) 治疗：停止输血，使用抗生素 第四章 麻醉科-输血科沟通制度 一、 对拟行择期手术的患者，麻醉医生进行麻醉前访视时需重视输血相关文件。对特殊患者（如稀有血型），麻醉医生应提醒主管医师联系输血科提前备血，鼓励患者进行自体储血。

二、 对行急症手术的患者，如可能需要术中输血，麻醉医生接到手术通知时应提醒主管医师准备输血相关文件。如情况紧急不能完成术前合血，麻醉医生应与输血科联系，通报状况，并请手术室护士抽血样，送输血科查验血型，并紧急备血。

三、 麻醉医生应严格按照输血指征决定术中是否输血。需要输血时，麻醉医生开具用血处方，标明手术房间号，交与手术室护士取血。如需紧急取血，可在处方上标注“急”或电话通知输血科。

四、 麻醉科与输血科应保证联系畅通。在输血期间突发意外情况（如出现患者信息不符、发生溶血反应等）时，麻醉医生与输血科医师应及时沟通，以保证输血安全。

五、 麻醉科急症电话：
六、 手术间电话：（后两位为房间后：01~47），输血科值班电话：。

七、 麻醉科与输血科应建立定期沟通的长效机制。每季度进行总结分析，包括输血指标统计分析，规范临床输血行为，研讨输血管理进展，积极开展自体输血等，并制定有利于改进输血治疗的措施。

第五章 麻醉科-输血科沟通流程 备血、发血 决定输血 麻醉科 申请用血 择期手术患者 输血科 急症手术患者 递交血样、输血相关文件 及时沟通意外情况 长效机制/改进措施 决定输血 核对、监测、记录 核对、监测、记录 急查血型 第六章 自体输血知情书 一、医院麻醉科自体血回输协议书 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况：
（1）姓名：
（2）性别：
（3）年龄：
(4)住院号：
（4）诊断：
2．拟实施的自体输血方案：
□回收式自体输血 □ 贮存式自体输血 □ 稀释式自体输血 3．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病（如肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等），对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；
可避免同种免疫反应的产生；

4．拟实施输血方案的风险和注意事项：
在自体输血过程也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于：
（1）急性肺水肿；
（2）血压下降；
（3）心律失常；
（4）感染；
（5）溶血反应；
（6）凝血机制异常；
（7）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；
（8）其他。

5．患者若拒绝行自体血回输，医生将积极联系输注异体血。

二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；
②并发症；
③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

医师签名：
年 月 日 三、患方声明 1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我 （填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。

患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年 月 日 二、输血告知书 一、由于您的病情需要接受手术治疗，在手术的过程中可能需要输血，目前输血可以分为两类：输异体血和输自体血。异体血液是一种异体组织，每一次输血或输注多人份的血液会刺激受血者产生针对性的抗体(输血也相当于器官移植)，使输血反应的发生率增高。输注异体血主要的风险如下：
1.非溶血性发热反应：发热反应多发生在输血后1~2 小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃~40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。2、变态反应和过敏反应变态反应：主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。

3、溶血反应：绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。

4、细菌污染反应：如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10~20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。

5、出血倾向：大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。

6、电解质及酸碱平衡失调：库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；
枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。

7、输血相关性急性肺损伤是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。

8、传染性疾病：输异体血主要是传播肝炎和HIV迄今为止还有很多疾病仍无法监测。

二、自体血液回输是采用患者自身的血液或血液成分以满足本人手术或紧急需要的一种输血疗法。根据采血方法的不同，一般可分为预存式自体血回输、稀释式自体血回输、回收式自体血回输。此种方法可以避免输异体血而引起的多种疾病的传播，例如乙肝、丙肝、艾滋病等；
可以避免溶血、发热、过敏和移植物抗宿主病等严重的输血不良反应；
可以避免输异体血对受者免疫系统的抑制，减少肿瘤的复发，提高肿瘤患者的生存年限，降低围手术期感染的发生率；
尤其适用于特殊群体，如稀有血型患者、宗教信仰而拒绝使用他人血液的患者、血液供应困难地区的患者等。同时，自身输血的费用低，可以节省患者的医疗支出。自身输血安全有效，但也可能给个别患者带来不良影响。

1、手术前多次采血，可能造成患者贫血。采血过程中患者可能发生献血反应，表现为面色苍白、出汗、恶心、头晕目眩或呼吸急促，经对症治疗后症状可以消失。

2、极少数患者可能出现意识丧失与抽搐，造成生命危险。自身输血也存在因细菌污染引发菌血症的风险。

第七章 麻醉科术中用血总结分析 一、xx年01月术中用血总结分析 一、xx年01月共计手术339例，其中输血病例33例，比例9.73%。成分输血率达100% 二、输红细胞31例，输血血浆31例，输血小板0例，输冷沉淀0例，自体血回输8例。

三、输血病例33例，其中自体血回输8例，比例24.2%。

二、xx年02月术中用血总结分析 一、xx年02月共计手术217例，其中输血病例29例，比例13.36%。成分输血率达100%。

二、输红细胞27例，输血血浆24例，输血小板0例，输冷沉淀0例，自体血回输0例。

三、输血病例29例，其中自体血回输0例，比例0%。

三、xx年03月术中用血总结分析 一、xx年03月共计手术366例，其中输血病例43例，比例11.74%。成分输血率达100%。

二、输红细胞35例，输血血浆31例，输血小板1例，输冷沉淀0例，自体血回输8例。

三、输血病例43例，其中自体血回输8例，比例18.60%。

四、xx年04月术中用血总结分析 一、xx年04月共计手术319例，其中输血病例43例，比例13.48%。成分输血率达100%。

二、输红细胞39例，输血血浆23例，输血小板1例，输冷沉淀0例，自体血回输4例。

三、输血病例43例，其中自体血回输4例，比例9.30%。

五、xx年05月术中用血总结分析 一、xx年05月共计手术364例，其中输血病例41例，比例11.26%。成分输血率达100%。

二、输红细胞39例，输血血浆22例，输血小板0例，输冷沉淀0例，自体血回输3例。

三、输血病例41例，其中自体血回输3例，比例7.31%。

六、xx年06月术中用血总结分析 一、xx年06月共计手术301例，其中输血病例25例，比例8.30%。成分输血率达100%。

二、输红细胞25例，输血血浆12例，输血小板0例，输冷沉淀0例，自体血回输7例。

三、输血病例25例，其中自体血回输7例，比例28.00%。

七、xx年07月术中用血总结分析 一、xx年07月共计手术336例，其中输血病例20例，比例5.95%。成分输血率达100%。

二、输红细胞20例，输血血浆13例，输血小板0例，输冷沉淀0例，自体血回输4例。

三、输血病例20例，其中自体血回输4例，比例20.00%。

八、xx年08月术中用血总结分析 一、xx年08月共计手术363例，其中输血病例25例，比例6.88%。成分输血率达100%。

二、输红细胞25例，输血血浆10例，输血小板0例，输冷沉淀1例，自体血回输5例。

三、输血病例25例，其中自体血回输5例，比例20%。

第八章 科室质量与安全管理季度总结 （第一季度）
检查时间 xx年3月30日 检查人员 检 查 内 容 1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况；

2. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况；

3. 评估麻醉风险，制定麻醉计划实施情况；

4. 手术安全核查实施情况；

5. 麻醉相关医疗文件书写；

6. 麻醉效果评定；

7. 麻醉后复苏室转入、转出标准与流程；

8. 术中用血状况；

9. 术后镇痛规范与流程；

10.科室质量与安全小组工作制度与落实情况。

存 在 问 题 一、 自查存在问题 1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：
（1）部分麻醉医师对分级授权管理制度及程序了解不全面。

（2）极少数麻醉医师对自身岗位职责、权限设置了解不全面。

2. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：
（1）部分医师不能严格执行麻醉前评估制度或者评估不够全面；

（2）部分医师麻醉前讨论的内容过于简单。

3. 评估麻醉风险，制定麻醉计划实施情况：
（1）评估麻醉风险、制定麻醉计划较单一，没有突出个体性差异;（2）麻醉计划：针对一些潜在的并发症、危险因素,没有制定详细对策。

4. 手术安全核查实施情况：
手术安全核查虽有进步，但在三方核查上存在过于简单的情况。

5. 麻醉相关医疗文件书写：
（1）麻醉记录单尤其是急症手术存在缺项；

（2）精一、精二方开具时名称不规范；

（3）监测数值、时间数值不够精确、清晰；

（4）手术进程体现有进步，还有差距。

6. 麻醉中意外和并发症处理规范：
麻醉医师对危重、急症手术的预见性有提高，但还存在差距 7. 麻醉后复苏室转入、转出标准与流程：
复苏室配置设备已上报医院。

8. 术中用血状况：
（1）极少数情况下取血过程不够熟练，输血科配血、发血速度不够快；

（2）病程记录未能全面、真实反映输血的必要性及输血治疗的结果；

9. 术后镇痛规范与流程：
少数医生对术后镇痛随访不够认真。

二、 医务部督导反馈问题 1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：
（1）部分麻醉医师对分级授权管理制度及程序执行力度不够；

（2）极少数麻醉医师对自身岗位职责、权限设置执行情况不够。

2.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：
（1）少部分医师不能严格执行麻醉前评估制度或者评估不够全面；

（2）麻醉前讨论的深刻性和系统性存在差距。

3.评估麻醉风险，制定麻醉计划实施情况：
（1）评估麻醉风险、制定麻醉计划较单一，没有突出个体性差异；

（2）麻醉计划再细致程度不够，一些潜在的并发症、危险因素发现不全面。

4.麻醉中意外和并发症处理规范：麻醉医师对危重、急症手术的预见性有提高，但还存在差距 5.术中用血状况：
（1）极少数情况下取血过程不够熟练，输血科配血、发血速度不够快；

（2）病程记录未能全面、真实反映输血的必要性及输血治疗的结果 原 因 分 析 一、自查存在问题原因分析：
1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：
（1）科室成员对麻醉医师资格分级授权管理制度的重要性未引起足够重视。

（2）质控小组和科室上级医师对个别医师的监管力度不够。

2. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：
（1）日常工作量大，人员配置不足，进行麻醉前评估的人手不充足；

（2）少数医师对麻醉前评估制度认识不足，重视不够；

3. 评估麻醉风险，制定麻醉计划实施情况：
（1）少数医师对评估麻醉风险、制定麻醉计划的重要性理解不足；

（2）科室需对3级以上麻醉计划进行定期回顾、总结与分析。

4. 手术安全核查实施情况：麻醉师安全核查有进步，医师、护士需要加强。

5. 麻醉相关医疗文件书写：
（1）少数医师对医疗文件书写的重视程度不足；

（2）急危重患者多，手术麻醉需要准备、记录的东西多。

6. 麻醉中意外和并发症处理规范：需要进行定期的规范化、系统化培训。

7. 麻醉后复苏室转入、转出标准与流程：
8. 术中用血状况：
（1）血源紧张，手术量大，危重病多，用血需求量大，常有紧急用血情况；

（2）少数医师对临床用血程序不够熟练；

（3）缺乏用血相关医疗文件和相关培训。

9. 术后镇痛规范与流程：
术后随访力度不够，科室监督力度不够 二、 医务部督导反馈问题原因分析：
1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：
（1）科室成员对麻醉医师资格分级授权管理制度的重要性未引起足够重视。

（2）质控小组和科室上级医师对个别医师的监管力度不够。

2. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：
（1）日常工作量大，人员配置不足，进行麻醉前评估的人手不充足；

（2）少数医师对麻醉前评估制度认识不足，重视不够 3. 评估麻醉风险，制定麻醉计划实施情况：
（1）少数医师对评估麻醉风险、制定麻醉计划的重要性理解不足；

（2）科室需对3级以上麻醉计划进行定期回顾、总结与分析。

4. 麻醉中意外和并发症处理规范：需要进行定期的规范化、系统化培训。

5. 术中用血状况：
（1）血源紧张，手术量大，危重病多，用血需求量大，常有紧急用血情况；

（2）少数医师对临床用血程序不够熟练；

（3）缺乏用血相关医疗文件和相关培训。

改 进 措 施 一、 自查存在问题改进措施：
1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：
（1）科室加大加深对麻醉医师资格分级授权管理制度的宣讲和执行力度；

（2）督促全体医师学习麻醉医师资格分级授权管理制度，定期考核。

2. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：
（1）科室加强对麻醉前评估制度和麻醉前讨论制度的学习；

（2）督促全体医师学习并执行麻醉前评估制度，不定期检查，进行晨会提问；

（2）科室规范麻醉前讨论记录的模板，向全科普及学习，依之填写讨论记录。

3. 评估麻醉风险，制定麻醉计划实施情况：
（1）科室加强对评估麻醉风险、制定麻醉计划的集体学习和培训；

（2）科室对3级以上的病例进行定期回顾、总结与分析，认真记录。

4. 手术安全核查实施情况：联合手术科室和手术室共同制定手术安全核查规范流程并宣讲，在日常工作中严格施行，加大抽查力度，坚决杜绝“硬膜外导管不及时拔出“类似事件。

5. 麻醉相关医疗文件书写：
（1）科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行；

（2）科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书、处方书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。

6. 麻醉中意外和并发症处理规范：科室督促全体医师学习相关制度，不定期考核。

7. 麻醉后复苏室转入、转出标准与流程：建议医院加快筹建进程。

8. 术中用血状况：
（1）学习临床用血规范，严格把握输血指征；

（2）培训用血、取血程序，联合输血科进行取血、用血合作培训。

9. 术后镇痛规范与流程：执行“麻醉医师查房制度”，每天进行晨会总结。

二、 医务部督导反馈问题改进措施：
1、麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：
（1）科室加大加深对麻醉医师资格分级授权管理制度的宣讲和执行力度；

（2）督促全体医师学习麻醉医师资格分级授权管理制度，定期考核。

2. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：
（1）科室加强对麻醉前评估制度和麻醉前讨论制度的学习；

（2）督促全体医师学习并执行麻醉前评估制度，不定期检查，进行晨会提问；

（2）科室规范麻醉前讨论记录的模板，向全科普及学习，依之填写讨论记录。

3. 评估麻醉风险，制定麻醉计划实施情况：
（1）科室加强对评估麻醉风险、制定麻醉计划的集体学习和培训；

（2）科室对3级以上的病例进行定期回顾、总结与分析，认真记录。

4. 麻醉中意外和并发症处理规范：科室督促全体医师学习相关制度，不定期考核。

5. 术中用血状况：
（1）学习临床用血规范，严格把握输血指征；

（2）培训用血、取血程序，联合输血科进行取血、用血合作培训。

第九章 科室质量与安全管理季度总结 （第二季度）
检查时间 xx年7月09日 检查人员 检 查 内 容 1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况；

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况；

4. 评估麻醉风险，制定麻醉计划实施情况；

5. 手术安全核查实施情况；

6. 麻醉相关医疗文件书写；

7. 麻醉效果评定；

8. 麻醉后复苏室转入、转出标准与流程；

9. 术中用血状况；

10、 术后镇痛规范与流程。

存 在 问 题 一、 自查存在问题 1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：我科现已成立由科主任、护士长和科室骨干组成的科室质量与安全小组，开展科室质量与安全管理工作。在总结上半年工作过程中发现以下问题：
（1）
科室管理机构分工不够明确，不能很好地适应迎评工作；

（2）
参与科室管理的工作人员力量不足；

（3）
科室工作中年轻医师未得到充分锻炼。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：我科根据三级综合医院评审标准，制定了麻醉医师资格分级授权管理制度，包括实施原则、权限设置、评价流程和责任制度等内容。科室已将其汇编成册，刊印分发，在科室内进行宣讲学习与落实执行。经过科室质量与安全管理小组对本制度学习与执行情况的定期检查，发现科室存在以下问题：
大部分医师对分级授权管理制度及程序认真学习并贯彻执行，但极少数医师对自身岗位职责、权限设置的了解仍不够全面；

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：我科一贯实行麻醉前访视与麻醉前讨论制度。自进入四月份以来，手术量剧增，工作量加大，科室人员配置相对不足，各手术间加班现象频繁出现。科室在执行麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度方面出现以下问题：
（1）少数医师因工作时间紧张，不能严格执行麻醉前访视制度；

（2）部分麻醉前讨论记录未能及时上交科室备案。

4. 手术安全核查实施情况：麻醉医生与巡回护士、手术医生共同制订了手术安全核查流程，提供示例供参考。在实际工作中存在以下问题：
（1）部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久；

（2）核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字。

5. 麻醉相关医疗文件书写：经过科室多次进行医疗文书质量检查与整改，我科医疗文书质量明显提高。在此基础上，科室提出更高要求，本次检查发现以下问题：
（1）少数术后镇痛访视记录单字迹不够工整；

（2）输液类别与具体时间标识不清；

（3）麻醉结束时间、送回病房时间等需要规范。

6. 术中用血状况：经过科室进行临床用血规范的宣讲与要求，我科在术中用血方面取得了较好的成效。科室严格把关，提高要求，本次检查发现以下问题: （1）术中输血前未进行血气分析，没有客观指标提示需要输血；

（2）少数申请用血的处方填写仍不够规范。

7.术后镇痛规范与流程：少数医师采用的镇痛方案中用药品种多，不够统一。

二、 医务部督导反馈问题 1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：科室管理工作人员信息统计不全面，联系方式等不明确，不利于及时沟通。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：少数医师对自己的麻醉权限不够了解。

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：部分麻醉前讨论记录未能及时上交科室备案。

4. 手术安全核查实施情况：
（1）部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久；

（2）核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字。

原 因 分 析 一、自查存在问题原因分析：
1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：自进入四月份以来，工作量加大，原有科室管理人员相对不足。医院迎接三级评审工作时间紧、任务重，科室管理机构不能完全满足需要。随着科室新员工加入，年轻医师比例增加，需要让他们在科室事务中得到锻炼，以实现科室长远发展。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：大部分医师对分级授权管理制度及程序认真学习并贯彻执行，但极少数医师因种种原因，对自身岗位职责、权限设置的了解仍不够全面。

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：自进入四月份以来，手术量剧增，工作量加大，各手术间加班现象频繁出现。少数医师因工作时间紧张，未能严格执行麻醉前访视制度。对已经进行麻醉前讨论的病例，部分相关医师因工作繁忙，未能及时将麻醉前讨论记录上交科室备案。

4. 手术安全核查实施情况：部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久；
少数医师对核查流程尚未完全适应，不能在日常工作中熟练应用，核查完毕后未能签字。

5. 麻醉相关医疗文件书写：经过科室多次检查与整改，我科医疗文书质量明显提高。然而少数医师在填写术后镇痛访视记录单字迹不够工整；
科室提出对输液类别与具体时间进行标识；
以往对麻醉结束时间、送回病房时间等未进行统一规范。

6. 术中用血状况：部分需要输血的患者病情紧急，在申请用血的同时需要处理休克、心律失常等危急情况，不能及时进行血气分析，没有客观指标提示需要输血；
血气分析记录单未及时放入病历中；
少数医师对用血处方的填写不清楚规范，常把红细胞、血浆下在同一张处方上。

7．术后镇痛规范与流程：关于术后镇痛，目前没有统一标准，各医师依据个人经验选用不同药物，显得杂乱，不够统一。

二、 医务部督导反馈问题原因分析：
1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：科室原有管理机构及成员信息未进行更新，统计不全面，联系方式等不明确。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：大部分医师对分级授权管理制度及程序认真学习并贯彻执行，但极少数医师因种种原因，对自身岗位职责、权限设置的了解仍不够全面。

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：对已经进行麻醉前讨论的病例，部分相关医师因工作繁忙，未能及时将麻醉前讨论记录上交科室备案。

手术安全核查实施情况：部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久；
少数医师对核查流程尚未完全适应，不能在日常工作中熟练应用，核查完毕后未能签字。

改 进 措 施 一、 自查存在问题改进措施：
1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：
（1）为更好地开展科室工作，我科拟成立科室质量控制、设备管理、药品管理等机构，由科主任、护士长等牵头，由科室骨干等组成，分别负责科室质量与安全管理、设备论证与管理、药品管理等各方面工作。

（2）在科室工作中，注意吸收年轻医师参与科室管理工作，锻炼其能力，培养其素质。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：
继续集体宣讲与学习医师资格分级授权管理制度，针对少数医师进行重点培训与宣讲，必要时以考核形式加以督促。

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：针对科室工作量大、人员配置相对不足、加班现象增多的现状。科室拟采取以下措施：
（1）实行分区分组内人员协作，手术量少、手术结束时间早的房间协助手术量大、手术结束晚的房间，进行麻醉前访视；

（2）继续严格执行麻醉前讨论制度，讨论记录严格依据模板填写，讨论后一周内上交科室备案；

（3）继续按照科室发展规划报请人事部门批准用人申请，招聘新职工。

4. 手术安全核查实施情况：
（1）加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查；

（2）加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪（3）继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成良好工作习惯。

5. 麻醉相关医疗文件书写：
（1）在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记录单的积极性；

（2）明确记录单上的输液需填写规范名称，并以箭头方式标明输液起始时间；

（3）明确麻醉结束时间为停止麻醉相关操作的时间（如拔除气管插管后观察患者可以停止麻醉中监护出室时、拔除硬膜外导管观察患者可以停止麻醉中监护出室时等），入ICU时间应规范填写，避免与ICU转入时间不对应。

6. 术中用血状况：
（1）再次强调患者输血前应有客观指标（血气分析）作为依据，对于抢救等紧急情况下没有足够人力和时间进行血气分析检查的，可以说明情况，记录在医疗文件中，情况好转时补充；

（2）强调一定要把少数血气分析记录单及时放入病历中，且标明患者姓名、住院号等信息；

（3）按照相关要求，用血处方要分别开列红细胞、血浆等。

7、术后镇痛规范与流程：科室建议采用以下药物进行术后镇痛：阿片类（芬太尼）、止吐药（托烷司琼、格拉司琼）、局麻药（罗哌卡因、左旋布比卡因）、其他（地佐辛、高乌甲素等）。

二、 医务部督导反馈问题改进措施：
1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：科室成立新管理机构，明确成员后，将对全部成员信息进行统计，做成报表，向科室全体公布，以便于沟通联系。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：科室加强督导，每一位医师熟练掌握自己的麻醉权限；
不能越权限操作，避免医疗差错的发生。

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：继续严格执行麻醉前讨论制度，讨论记录严格依据模板填写，讨论后一周内上交科室备案。

4. 手术安全核查实施情况：
（1）加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查；

（2）加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪；

整 改 成 效 1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：
（1）经整改，科室对麻醉医师资格分级授权管理制度进行集体宣讲，与全科医生自学相结合，全科医师对分级授权管理制度知晓率接近100%；

（2）通过督促全体医师学习麻醉医师资格分级授权管理制度，定期考核，科室医师对该制度和自身岗位职责认识较前明显提高。

2. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：
（1）通过科室加强对麻醉前评估制度和麻醉前讨论制度的宣讲，全科医师加深了对制度的认识，提高了对麻醉前评估的重视程度，在病程记录中得到体现；

（2）全体医师学习并认真执行麻醉前评估制度，病程记录较前完善；

（2）科室已制定麻醉前讨论记录的模板，科室医师能够规范填写讨论记录。

3. 评估麻醉风险，制定麻醉计划实施情况：
（1）经过科室加强对评估麻醉风险、制定麻醉计划的宣讲，全科医师对该制度认识提高，能够将疑难、危重病例进行认真评估，集体讨论，制定科学合理的麻醉计划；

4. 手术安全核查实施情况：科室已制定手术安全核查规范流程，开始在日常工作中施行。

5. 麻醉相关医疗文件书写：
（1）科室病历质量提高，不规范方面得到改善；

（2）科室已明确麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。医疗文书质量明显提高。

6. 麻醉中意外和并发症处理规范：全体医师认真学习相关制度，能够积极上报不良事件。

7.麻醉后复苏室转入、转出标准与流程：加快筹备麻醉复苏室的进程。

8.术中用血状况：已多次宣讲临床用血规范，科室输血行为较前更规范，医师能在输血前检验血气分析指标，作为输血指征的客观依据。

9.术后镇痛规范与流程：科室正制定术后镇痛告知书，向患者全面介绍术后镇痛知识。

（3）继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成良好工作习惯。