遗族代表领受原缴付基金费用本息同意书
来源：监理师 发布时间：2020-10-14 点击：
遗族代表领受原缴付基金费用本息同意书
因
先生（女士）系为公务人员退休抚恤基金参加人员，于中华民国
年
月
日死亡，其具请领原缴付基金费用本息权利之遗族均同意由
先生（女士）代表申请领受，且全体遗族均无异议，如有不实，愿负一切责任，口说无凭，特立此书以资证明。
此致 公务人员退休抚恤基金管理委员会 立同意书人：
称 谓 及 出 生 别 姓 名 （ 签 名 ）
国 民 身 分 证 统 一 编 号 备 考 配 偶
长 子
次 子
三 子
长 女
次 女
三 女
代表申请人（签名）：
国民身分证统一编号：
地址：
电话：
见
证
人（签名）：
国民身分证统一编号：
地址：
电话：
附注：
□ 以上遗族
未成年，由本人任法定代理人：___________ (签名) □ 以上遗族
受监护宣告，由本人任监护人：___________ (签名) 中 华 民 国
年
月
日
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