山西省科技创新计划项目申报书
来源：监理师 发布时间：2020-09-17 点击：
山西省科技创新计划项目 申 报 书
项目名称：
首席专家：
工作单位：
申报单位：
（盖章）
起止时间：
年
月
至
年
月 组织部门：
（盖章）
填报日期:
山西省科学技术厅
二○一三年五月
一、 项目基本信息 项目名称
项目起止时间
年
月 至
年
月 项目研发目标 （限100字）
学科分类名称
学科分类代码
项目活动类型 □应用基础研究
□应用开发
□产业化开发
□研究与发展成果应用
所属技术领域 □煤炭 □煤化工 □煤层气 □冶金 □电力 □化工 □新能源 □新材料□节能环保 □装备制造 □生物技术 □电子信息 □现代农业□食品加工 □医药卫生 □交通运输 □现代服务业 □其他 创新类型 □原始创新
□集成创新
□引进消化吸收再创新
主要应用行业 □农、林、牧、渔、水利业
□工业
□地质普查勘探业
□建筑业 □交通运输、邮电通讯业
□商业、饮食、物资供销和仓储业
□房地产、公用事业、居民和咨询服务业
□卫生、体育、社会、福利业
□教育文化、艺术、广播和电视业
□科学研究和综合技术服务业
□金融、保险业
□其他行业 预期成果形式 □新技术 □新工艺 □新产品（含农业新品种、计算机软件）
□新材料 □新装备 □其它 预期技术标准 制定
□国际标准
□国家标准
□行业标准
□企业标准
□无
预期取得专利 □国外发明专利
□国内发明专利
□实用新型专利
□其它 经费需求 总额
万元，其中省科技厅拨款
万元 项目 简介（项目开发的重要性、必要性和创新点、技术路线、主要技术指标及应用领域，已有研究基础和承担优势，限800字）
项目研究实施方案（限300字）
项目分阶段具体实施目标 时间区间 承担单位实施内容和目标 协作单位实施内容和目标
项 目 预 期 达 到 的 目 标
项 目 规 模（吨、台、套、亩等）
实 施 前 （单位：
）
实 施 后 （单位：
）
技术性能指标（限 200字）
经 济 指 标 （万元、万美元）
年新增产值
年新增总收入
年新增利税
年新增创汇
社 会 效 益
验 验 收 依 据 据 提交或展示下列
项内容，共
项 1、工作报告
2、技术报告或技术经济报告
3、计算机软件
4、生物品种
5、样品、样机或新产品
6、成套技术设备
7、新工艺
8、科技论文或著作
二、申报单位基本情况：
单位名称
单位类型 □国有大中型企业
□高新技术企业
□转制科研院所
□产业技术联盟 □医卫机构
□其他
创新平台 □高新技术企业
□创新型企业
□国家级企业技术中心
□国家重点实验室
□国家国际科技合作基地
□省级企业技术中心 □省级重点实验室
□省级工程技术研究中心
□省级国际科技合作基地 □科技创新园区
□其他
职工总数
中高级以上职称人员数
参与项目人数
通信地址
邮政编码
法人代表人
电话
传真
行政区划代码
项目联系人
电话
传真
开户行
账号
上年末财务状况（万元、万美元）
单位注册资金
上年末总资产
资产负债率
上年度总收入
上年度利税
上年度创汇
科研基础设施情况
单位知识产权情况
科研成果获奖 和 转 化 情 况
已建立的产学研 合作情况
三、协作单位情况 1 、协作单位一：
单位名称
单位类型 □国有大中型企业
□高新技术企业
□转制科研院所
□产业技术联盟
□医卫机构
□其它 职工总数
中高级以上职称人员数
参与项目人数
通信地址
邮政编码
法人代表人
电 话
行政区划代码
项目联系人
电 话
单位和项目主要成员简况：
合作协议名称
2 、协作单位二：
单位名称
单位类型 □国有大中型企业
□高新技术企业
□转制科研院所
□产业技术联盟
□医卫机构
□其它 职工总数
中高级以上职称人员数
参与项目人数
通信地址
邮政编码
法人代表人
电 话
行政区划代码
项目联系人
电 话
单位和项目主要成员简况：
合作协议名称
四、项目主要研究人员 1 ．项目首席专家（项目负责人）
姓
名
性
别
出生年月
工作单位
技术职称
职
务
毕业院校
毕业年份
最高学历
现从事专业
通讯地址
邮政编码
联系电话
手机
传
真
身份证号码
曾主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：
2 ．协作单位 一 项目负责人 姓
名
性
别
出生年月
工作单位
技术职称
职
务
毕业院校
毕业年份
最高学历
现从事专业
通讯地址
邮政编码
联系电话
手机
传
真
身份证号码
3 ．协作单位 二 项目负责人 姓
名
性
别
出生年月
工作单位
技术职称
职
务
毕业院校
毕业年份
最高学历
现从事专业
通讯地址
邮政编码
联系电话
手机
传
真
身份证号码
4 、项目 主要研究 人员 姓
名 性别 出生 年月 学历 职称 专业 承担任务 工作单位
备注：可加附页
五 、 经费 预算 经费来源预算 经费支出预算 项
目 金 额（万元）
项
目 金 额 （万元）
其中：省科技厅专项经费支出 项目投资合计
项目经费支出合计
一、省科技厅专项经费
一、直接费用
二、单位自筹
1、设备费
1、其他财政拨款
（1）购置设备费
其中：国家拨款
（2）试制设备费
2、单位自有资金
（3）设备改造与租赁费
3、协作单位投入
2、材料费
4、贷款
3、测试化验加工费
5、其他资金
4、燃料动力费
5、差旅费
6、会议费
7、合作研究与交流费
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
9、劳务费
10、专家咨询费
11、其他支出
二、间接费用
其中：绩效支出
说明：1、不得编制赤字预算。
2、项目组成员所在单位人员工资由财政支付的不得在资助项目经费中列支人员费。
3、精确到小数点后两位。
六 、申报各方意见 项目承担单位及首席专家 首席专家 （签字）
单位负责人（签字）
（公
章）
年
月
日 项目协作单位一
项目负责人（签字）
（公
章）
单位负责人 （签字）
年
月
日 项目协作单位二
项目负责人（签字）
（公
章）
单位负责人 （签字）
年
月
日
项目组织部门
负责人（签字）
（公
章）
年
月
日
七 、附件材料 1、科技查新报告 2、可行性研究报告（参考提纲见指南附件）
3、产学研合作协议书 4、技术评价证明 5、知识产权证明 6、营业执照 7、相关资质证明 8、检测报告 9、其他
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