001-11委托检验（测试）合同单（公共卫生）-1903

　委托检验（测试）合同单（公共卫生）

　样品编号 № : :

　项目名称 公共卫生检测 检验类别 □委托检验□委托测试 委 委 托 托 方 方 信 信 息 息 委托方

　委托方代表

　联系电话

　委托方地址

　检 检 测 测 信 信 息 息 受检方

　采样 日期

　检测地址

　检测名称 □旅店 □影剧院□KTV □酒吧□茶座□咖啡厅□音乐厅 □商场（店）□书店□浴室□理发店□美容院 □游泳馆□体育馆□图书馆□博物馆□美术馆□展览馆 □医院□公共交通等候室□公共交通工具 □集中空调通风系统□人防工程环境卫生□消毒卫生 □其他：

　 检

　验

　要

　求 判定 依据 及 检测方法 ：

　□ 见附页 报

　告

　交

　付 交付 方式

　□自取

　□邮寄 测试费用

　 其他约定或说明：报告需要

　份 备

　注

　采样地点、布点、面积等信息见采样记录

　声

　明

　本合同单信息请准确填写并核对无误,检验报告签发后将不能更改。

　本报告仅对所测区域的当次采样样品负责。

　委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。

　委托方同意检测并按此协议的条件进行，同时支付所需的费用和提供必要的合作。

　委托方如未指定或未填写检验依据或测试方法，则视为同意本实验室所选择的方法。

　要求完成日期：

　年

　月

　日 本实验室保证检验的公正性，对检验数据负责，并对委托方所提供的实物和技术资料保密。

　 受理人签名：

　 日期：

　年

　 月

　 日 我方保证所提供资料和实物的真实性，按时支付检验费用、领取报告和退还的样品。

　 委托方授权代表签名：

　 日期：

　 年

　 月

　 日 本部地址 : 北京市顺义区顺兴路9号

　 电

　话：

　57520913,57520910,57520901

　传

　真：57520904

　 邮政编码：101300

　帐

　号：0200005919200687486

　开

　户

　行：中国工商银行北京顺义支行

　第一联受委托方留存（第二联委托方留存）

　委托检验（测试）合同单 （公共卫生）

　附页 样品编号№：

　共

　页

　第

　页

　样品名称

　数量规格

　检测项目及检测依据

　备注

　 注：此附页需要时填写，并与 委托检验（测试）合同单 （ 公共卫生 ）

　一起存档。