计划生育手术并发症人员扶助金申请表
来源:税务师 发布时间:2020-11-03 点击:
省(区、市)地(市、州)县(市、区)
乡(镇、街)村(居)委会村(居)民小组 基本信息 姓名
性别
出生年月
身份证号码
工作 单位
联系电话
家庭地址
计划生育 手术并发 症情况 手术名称
施术时间 地点
施术单位
并发症等级
鉴定单位
村(居)
委会 评议 意见
负责人签字:
单位盖章:
年
月
日 镇(街)
计生办 初审 意见
负责人签字:
单位盖章:
年
月
日 区级 卫计 行政 部门 审批 意见
科室负责人(签字):
分管领导(签字):
单位盖章:年
月
日 备注
申请人签字:
填表人:
填报时间:
年
月
日
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