病案质控与标准化建设梳理(总结)

　通过医疗质量监测与评价来反映医疗质量在一定时间和条件下其结构质量、过程质量、结果质量管理状况的评价结果。因此、医院管理过程中其结构管理、过程管理及结果管理是实施医疗机构标准化管理的重要基础。医院管理的标准化是实现医院质量目标，规范各项医疗管理活动、管理业务，促进医疗质量持续改进的重要手段。

　 结构管理

　织 一、病案管理组织

　 人员配置

　 1、 设 置 病 案 科 。

　2、 配 置 病 案 管 理 人 员 满 足 工 作 需 要 ， 形 成 梯 队 ，非 相 关 专 业 的 人 员 <50%。3、有 从 事 医 疗 或 管 理 高 级 职 称 的 人 员 负

　责 病 案 科（ 室 ）。4、配 设 计 算 机 系 统 等 相 应 的 设 施 、设 备 。5、高 、中 、 初 级 人 员 结 构 梯 队 满 足 医 院 需 求 。

　6、 有 从 事 医 疗 或 管 理 高 级职 称 ， 且 从 事 病 案 管 理 五 年 以 上 的 人 员 负 责 病 案 科 （ 室 ）

　。

　7、 非 相 关 专 业 的 人 员 应 不 高 于 20%

　 度 二、病案管理制度

　管理制度

　1、病 案 工 作 制 度 、人 员 岗 位 职 责 和 病 案 工 作 流 程 。2、工 作 人 员 知晓 本 岗 位 职 责 和 履 职 要 求 ，熟 悉 病 案 管 理 的 相 关 法 律 、法 规 和 规 章 。3、 人 员 病 案 制 度 培 训 的 规 划 。

　4、 参 加 病 案 专 业 继 续 教 育 。

　5、 病案 科（ 室 ）对 制 度 和 流 程 落 实 情 况 进 行 检 查 ，对 存 在 问 题 与 缺 陷 有改 进 措 施 。6、病 案 管 理 人 员 均 接 受 规 范 培 训 ，并 有 记 录 。7、职 能部 门 有 监 管 ， 对 改 进 措 施 进 行 追 踪 与 成 效 评 价 。

　 病历管理制度

　（ 一 ）

　定 义 指 为 准 确 反 映 医 疗 活 动 全 过 程 ，实 现 医 疗 服 务 行 为 可 追 溯 ，维 护 医患 双 方 合 法 权 益 ， 保 障 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 ， 对 医 疗 文 书 的 书 写 、质 控 、保 存 、使 用 等 环 节 进 行 管 理 的 制 度 。（ 二 ）基 本 要 求 1.医 疗机 构 应 当 建 立 住 院 及 门 急 诊 病 历 管 理 和 质 量 控 制 制 度 ，严 格 落 实 国家 病 历 书 写 、管 理 和 应 用 相 关 规 定 ，建 立 病 历 质 量 检 查 、评 估 与 反馈 机 制 。

　2.医 疗 机 构 病 历 书 写 应 当 做 到 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、完 整 、规 范 ，并 明 确 病 历 书 写 的 格 式 、内 容 和 时 限 。

　3.实 施 电 子 病历 的 医 疗 机 构 ，应 当 建 立 电 子 病 历 的 建 立 、记 录 、修 改 、使 用 、存储 、传 输 、质 控 、安 全 等 级 保 护 等 管 理 制 度 。

　4.医 疗 机 构 应 当 保 障病 历 资 料 安 全 ，病 历 内 容 记 录 与 修 改 信 息 可 追 溯 。5.鼓 励 推 行 病 历无 纸 化 。

　 三、病案管理设备、设施

　 病 案 库 房 ：有 3 年 病 案 存 放 的 发 展 空 间 。工 作 场 所 ：病 案 整 理 、病案 编 码 、 病 案 查 询 、 阅 读 浏 览 、 借 阅 复 印 窗 口 设 备 ：

　信 息 系 统 、复 印 、 扫 描 、 缩 微 、 消 防 、 防 盗 、 监 控 、 防 潮 湿 设 施

　过程管理

　 》 一、《病历书写基本规范》

　门诊、急诊、住院患者写书病历方面：

　 1、医 师 要 按 照 规 范 书 写 门 诊 、急 诊 、住 院 患 者 病 历 。2、保 存 每 一位 来 院 就 诊 患 者 的 基 本 信 息 。3、患 者 个 人 的 基 本 信 息 。项 目 包 括 ：姓 名 、 性 别 、 出 生 日 期 （ 或 年 龄 ）

　。

　应 尽 可 能 使 用 二 代 身 份 证 采集 身 份 证 号 、住 址 甚 至 照 片 信 息 。还 应 当 包 括 联 系 人 、电 话 、住 院科 室 等 详 细 信 息 。4、每 一 位 医 师 知 晓 有 关 病 历 书 写 的 要 求 。5、对门 、急 诊 患 者 至 少 保 存 包 括 患 者 姓 名 、就 诊 日 期 、科 别 等 基 本 信 息 。为 急 诊 留 观 患 者 建 立 留 观 病 历 。

　急 诊 病 房 的 病 历 按 照 住 院 病 历 规定 执 行 。

　5、 质 量 管 理 相 关 部 门 、 病 案 科 以 及 临 床 各 科 对 病 历 书 写

　规 范 进 行 监 督 检 查 ， 对 存 在 问 题 与 缺 陷 提 出 整 改 措 施 。

　6、 职 能部 门 对 病 历 书 写 质 量 整 改 措 施 进 行 追 踪 与 成 效 评 价 ，持 续 改 进 病 历质 量 。

　 住院患者病案建立并保存方面：

　 1、 每 一 位 住 院 患 者 有 姓 名 索 引 系 统 ， 内 容 至 少 包 括 姓 名 、 性 别 、出 生 日 期 （ 或 年 龄 ）

　、 身 份 证 号 。

　2、 有 唯 一 识 别 病 案 资 料 的 病案 号 。通 过 一 个 病 案 的 编 号 可 获 得 所 有 的 相 关 历 史 诊 疗 记 录 。保 证病 案 的 完 整 性 、 连 续 性 。

　3、 职 能 部 门 对 病 案 保 存 与 使 用 情 况 进 行检 查 ， 对 存 在 的 问 题 与 缺 陷 提 出 整 改 措 施 。

　4、 职 能 部 门 对 整 改 措施 落 实 情 况 进 行 监 督 ，病 案 保 存 规 范 ，调 取 方 便 ，临 床 科 室 对 病 案室 提 供 服 务 满 意 度 高

　 病案的可获得性方面：

　 1、有 病 案 示 踪 系 统 控 制 每 份 病 案 的 去 向 ，2、病 案 如 果 没 有 其 他 替代 品 ，如 ：影 像 、缩 影 ，病 案 则 不 能 打 包 存 放 或 远 距 离 存 放（ 委 托存 放 ）。3、3 年 病 案 存 放 的 发 展 空 间 。

　4、对 未 归 的 病 案 有 催 还 的实 际 记 录 。5、对 病 案 使 用 期 限 和 使 用 范 围 有 明 确 的 规 定 。6、患 者出 院 后 ， 住 院 病 历 在 3 个 工 作 日 之 内 回 归 病 案 科 达 ≥90％ 。

　7、 病案 科 与 职 能 部 门 对 患 者 出 院 后 病 历 未 能 及 时 回 归 病 案 科 的 科 室 进行 追 踪 、 分 析 、 改 进 管 理 ， 保 障 回 归 率 。

　8、 患 者 出 院 后 ， 住 院病 历 在 2 个 工 作 日 之 内 回 归 病 案 科 达 ≥95％ ，在 7 个 工 作 日 内 回 归病 案 科 100%。

　 量 二、病历书写质量

　1、《 病 历 书 写 基 本 规 范 》的 实 施 文 件 ，发 至 每 一 位 医 师 。

　2、病 历书 写 作 为 临 床 医 师 “三 基 ”训 练 主 要 内 容 之 一 。

　3、 病 历 书 写 作 为 医师 岗 前 培 训 的 主 要 内 容 之 一 。

　4、 有 病 历 书 写 的 相 关 培 训 与 训 练 计划 。5、有 实 施 培 训 与 训 练 的 完 整 记 录 、考 核 资 料 。6、新 员 工 岗 前培 训 和 住 院 医 师 三 基 训 练 覆 盖 率 100%， 病 历 书 写 考 核 合 格 率100%。

　 三、病案分类编码

　 1、出 院 病 案 进 行 疾 病 分 类 ，编 码 符 合 卫 生 部 规 定 。2、疾 病 分 类 编码 人 员 有 资 质 与 技 能 要 求 。

　3、 建 立 疾 病 分 类 与 手 术 操 作 分 类 编 码培 训 计 划 。落 实 培 训 计 划 ，提 供 技 术 支 持 ，提 升 培 训 与 教 育 质 量 。4、 病 案 科 （ 室 ）

　定 期 与 不 定 期 对 疾 病 分 类 编 码 员 的 准 确 性 进 行 评价 、 指 导 ， 提 高 编 码 质 量 。

　编 码 员 编 码 准 确 性 不 断 提 高 。

　5、 临 床医 师 熟 悉 疾 病 分 类 与 手 术 操 作 分 类 。

　6、 有 信 息 系 统 支 持 疾 病 分 类与 手 术 操 作 分 类 。

　 务 四、病案服务

　 病案借阅、复印

　 1、建 立 病 案 服 务 管 理 制 度 ，有 明 确 的 服 务 规 范 与 程 序 。2、病 案 服务 限 于 相 关 医 务 人 员 及 管 理 人 员 ，患 者 及 其 授 权 委 托 人 ，公 安 机 关 ，检 察 院 、 法 院 等 有 关 司 法 机 关 ， 医 疗 保 险 机 构 相 关 人 员 。

　依 照 法律 、 法 规 和 规 章 为 患 者 及 其 授 权 委 托 人 、 司 法 机 关 和 医 疗 保 险 机构 人 员 提 供 病 案 服 务 ，履 行 借 阅 、复 印 或 复 制 申 请 核 查 与 病 案 信 息核 查 。3、有 回 避 与 保 护 患 者 隐 私 的 规 范 与 措 施 。4、有 完 整 的 病 案服 务 登 记 信 息 ，包 括 借 阅 人 、借 阅 与 归 还 时 间 、借 阅 目 的 以 及 复 印或 复 制 的 内 容 ，保 留 相 关 借 阅 、复 印 或 复 制 人 的 申 请 、身 份 证 明 、单 位 介 绍 信 等 资 料 。

　5、 职 能 部 门 对 病 案 服 务 有 监 管 ， 保 障 病 案 依法 借 阅 、 调 取 、 复 印 便 捷 ， 防 止 病 案 丢 失 、 损 毁 、 篡 改 ， 保 护 患者 隐 私 。

　 理 五、电子病历管理

　1、 建 立 电 子 病 历 系 统 建 设 方 案 与 计 划 。

　包 括 电 子 病 历 信 息 系 统 需求 分 析 文 件 。2、建 立 电 子 病 历 系 统 。3、电 子 病 历 系 统 应 符 合 卫 生部 《 病 历 书 写 基 本 规 范 》 与 《 电 子 病 历 基 本 规 范 （ 试 行 ）

　》 要 求 。4、 建 立 基 于 电 子 病 历 的 临 床 信 息 系 统 （ Ｃ Ｉ Ｓ ）

　， 电 子 病 历 系 统具 备 病 案 质 量 控 制 功 能 ， 能 满 足 医 院 病 案 基 本 信 息 的 采 集 ， 医 疗质 量 指 标 数 据 的 统 计 与 分 析 。

　5、 对 电 子 病 历 系 统 文 字 处 理 软 件 编辑 、打 印 的 病 历 文 档 有 明 确 的 管 理 规 定 。6、对 电 子 病 历 禁 止 使 用 “模版 拷 贝 复 制 病 历 记 录 ”有 明 确 的 规 定 。

　7、 电 子 病 历 记 录 全 部 内 容 、格 式 、 时 间 均 以 签 名 后 的 纸 版 记 录 为 准 ， 并 存 档 。

　8、 计 算 机 打 印病 历 的 书 写 符 合 卫 生 部《 病 历 书 写 基 本 规 范 》，按 照 病 历 管 理 要 求进 行 质 量 控 制 。

　9、 有 职 能 部 门 对 电 子 病 历 系 统 进 行 监 管 ， 对 问

　题 与 缺 陷 及 时 反 馈 ， 定 期 总 结 。

　 六、病案及信息的安全

　1、建 立 保 护 病 案 及 信 息 安 全 的 相 关 制 度 和 应 急 预 案 。2、病 案 库 有防 盗 、 防 尘 、 防 湿 、 防 蛀 、 防 高 温 措 施 。

　3、 病 案 库 配 置 相 应 的 消防 器 材 ， 消 防 安 全 符 合 规 范 。

　4、 病 案 科 工 作 人 员 知 晓 应 急 预 案 及处 置 流 程 。5、病 案 科 指 定 专 人 负 责 病 案 及 信 息 安 全 管 理 。6、病 案科 定 期 进 行 安 全 检 查 ， 对 存 在 问 题 和 缺 陷 及 时 改 进 。

　7、 病 案 管 理职 能 部 门 定 期 对 病 案 科 的 安 全 管 理 进 行 检 查 指 导 ， 及 时 消 除 隐 患 ，保 障 安 全 。

　 结果管理

　一、病案首页质控

　2016 年 《 关 于 印 发 住 院 病 案 首 页 数 据 填 写 质 量 规 范 （ 暂 行 ）

　和 住院 病 案 首 页 数 据 质 量 管 理 与 控 制 指 标 （ 2016 版 ）

　的 通 知 》

　 住 院 病 案 首 页 数 据 填 写 质 量 规 范 （ 暂 行 ）

　第 一 章 基 本 要 求 ：

　明 确对 病 案 首 页 数 据 填 写 的 原 则 性 要 求 。

　第 二 章 填 写 规 范 ：明 确 诊 断名 称 等 选 择 规 范 。

　第 三 章 填 报 人 员 要 求 ：

　明 确 病 案 首 页 数 据 填 写人 员 职 责 。

　 为 提 高 住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 ，促 进 精 细 化 、信 息 化 管 理 ，为 医 院 、专 科 评 价 和 付 费 方 式 改 革 提 供 客 观 、 准 确 、 高 质 量 数 据 ， 提 高 医疗 质 量 ， 保 障 医 疗 安 全 ， 依 据 《 中 华 人 民 共 和 国 统 计 法 》 、 《 病历 书 写 基 本 规 范 》等 相 关 法 律 法 规 ，制 定 住 院 病 案 首 页 数 据 填 写 质 量 规 范 。

　对 住 院 病 案 首 页 有 关 项 目 的 填 写 方 法 进 行 了 详 细 说 明 。在 对 病 案 首页 数 据 的 实 际 使 用 过 程 中 ， 发 现 部 分 医 疗 机 构 存 在 首 页 内 容 填 写不 全 、 疾 病 诊 断 或 手 术 名 称 不 准 确 等 问 题 ， 导 致 大 量 病 案 首 页 数据 质 量 较 差 ，无 法 满 足 统 计 使 用 ，病 案 首 页 数 据 价 值 未 能 充 分 体 现 ， 严 重 阻 碍 了 医 疗 行 业 信 息 化 进 程 。为 进 一 步 提 高 病 案 首 页 数 据 利 用率 ， 实 现 对 病 案 首 页 数 据 的 规 范 化 、 同 质 化 管 理 ， 国 家 卫 生 计 生委 在 充 分 总 结 近 年 来 行 业 管 理 经 验 的 基 础 上 组 织 起 草 了 《 病 案 首页 数 据 填 写 质 量 规 范（ 征 求 意 见 稿 ）》，并 在 征 求 各 省 级 卫 生 计 生行 政 部 门 意 见 的 基 础 上 进 行 了 完 善 ， 最 终 形 成 了 《 住 院 病 案 首 页数 据 填 写 质 量 规 范（ 暂 行 ）》和《 住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 管 理 控 制指 标（ 2016 版 ）》（ 以 下 简 称《 规 范 》）并 印 发 ，对 加 强 医 疗 机构 病 案 首 页 数 据 质 量 的 管 理 提 出 明 确 要 求 。

　 标 住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 管 理 与 控 制 指 标 （ （ 2016 年 版 ）

　一 、 住 院 病 案 首 页 填 报 完 整 率 定 义 ：

　住 院 病 案 首 页 填 报 完 整 率 是指 首 页 必 填 项 目 完 整 填 报 的 病 案 份 数 占 同 期 出 院 病 案 总 数 的 比例 。

　二 、 主 要 诊 断 选 择 正 确 率 定 义 ：

　主 要 诊 断 选 择 正 确 的 病 案 数占 同 期 出 院 病 案 总 数 的 比 例 。

　三 、 主 要 手 术 及 操 作 选 择 正 确 率 定义 ：

　主 要 手 术 及 操 作 选 择 正 确 的 病 案 数 占 同 期 有 手 术 及 操 作 的 出 院 病 案 总 数 的 比 例 。

　四 、 其 他 诊 断 填 写 完 整 正 确 率 定 义 ：

　其 他 诊断 填 写 完 整 正 确 的 病 案 数 占 同 期 出 院 病 案 总 数 的 比 例 。五 、主 要 诊断 编 码 正 确 率 定 义 ：

　主 要 诊 断 编 码 正 确 的 病 案 数 占 同 期 出 院 病 案总 数 的 比 例 。

　六 、 其 他 诊 断 编 码 正 确 率 定 义 ：

　其 他 诊 断 编 码 正 确的 病 案 数 占 同 期 出 院 病 案 总 数 的 比 例 。七 、手 术 及 操 作 编 码 正 确 率 定 义 ：手 术 及 操 作 编 码 正 确 的 病 案 数 占 同 期 有 手 术 及 操 作 记 录 的 出院 病 案 总 数 的 比 例 。

　八 、 病 案 首 页 数 据 质 量 优 秀 率 定 义 ：

　病 案首 页 数 据 质 量 优 秀 的 病 案 数 占 同 期 出 院 病 案 总 数 的 比 例 。九 、医 疗费 用 信 息 准 确 率 定 义 ：

　医 疗 费 用 信 息 准 确 的 病 案 数 占 同 期 出 院 病案 总 数 的 比 例 。

　十 、 病 案 首 页 数 据 上 传 率 定 义 ：

　上 传 首 页 数 据 的病 案 数 占 同 期 出 院 病 案 总 数 的 比 例 。

　住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 管 理 与 控 标 制 指 标 （ （ 2016 年 版 ）附 件 1：住院 病 案 首 页 必 填 项 目 列 表 附 件 2：

　住 院 病 案 首 页 数 据 质 量 评 分 标准 患 者 基 本 信 息 （ 18 分 ）住 院 过 程 信 息 （ 26 分 ）

　诊 疗 信 息（ 50分 ）

　费 用 信 息 （ 6 分 ）

　 二、病历质控

　1、 建 立 病 历 质 量 控 制 与 评 价 组 织 ， 由 具 备 主 治 医 师 以 上 资 格 且 有5 年 以 上 管 理 住 院 病 人 临 床 工 作 经 历 的 人 员 主 持 。

　2、建 立 病 历 质 量 监 控 评 价 标 准 ，相 关 医 师 均 知 晓 标 准 内 容 。3、临床 各 科 定 期 对 病 历 质 量 进 行 检 查 与 评 价 ， 作 为 医 师 考 核 内 容 。

　4、主 管 部 门 定 期 对 病 历 质 量 进 行 督 导 检 查 ， 作 为 科 室 考 核 内 容 。

　5、院 科 两 级 及 时 通 报 病 历 检 查 情 况 ，反 馈 至 各 科 室 和 责 任 医 师 ，对 存在 问 题 与 缺 陷 及 时 改 进 。

　6、 医 院 有 专 职 的 质 控 医 师 ， 科 室 有 兼 职的 质 控 医 师 。

　7、 医 院 至 少 每 季 度 对 病 历 质 量 进 行 总 结 、 分 析 、 评价 ， 提 出 整 改 措 施 ， 改 进 病 历 质 量 。

　8、 院 科 两 级 落 实 整 改 措 施 ，

　持 续 改 进 病 历 质 量 ，年 度 住 院 病 案 总 检 查 数 占 总 住 院 病 案 数 ≥70%，病 历 甲 级 率 ≥90%， 无 丙 级 病 历 。