眼袋整复术及其周边区域年轻化处理体会_眼袋区域肿了一个小包

　　传统的眼袋整复术，无论是皮瓣法、肌皮瓣法或综合提紧法等各种方法的临床研究多局限于下眶缘以内的眼袋区的探讨研究。而下睑区眼袋的形成，除了下睑区本身的眶隔、眼轮匝肌及皮肤的松弛外，面中部的松弛下垂．尤其是颧脂肪垫的下垂移位也是形成眼袋的重要原因之～。眼袋整复术中通过悬吊颧脂肪垫使面中部得以提升，不仅改变了面中部的松弛下垂，而且对弓状沟的消除起到了更大的作用，同时使下眼袋与其周边区域的衔接达到了更加和谐的美容效果。面中部提升术由于其解剖结构的复杂性，临床医师们都感兴趣但报道的并不多见。鱼尾纹的消除手术则采用鬓角发际内切口术式，鼻唇沟更是单独的填充方法。笔者通过眼袋整复术的改良和拓展，达到在充分去除眼袋的同时，提升面中部，改善鼻唇沟，消除鱼尾纹等多重美容效果。既省时省力，又最大程度地满足了受术者的美容愿望，符合美容外科发展的趋势。30例的临床实践体会，方法安全、简便，现报道如下。
　　
　　1　下睑及其周边区域的老化问题及解剖
　　
　　1．1　下睑及面中部老化的形态基础：面部的衰老较为集中地体现在面中部这一部位。年轻面容的魅力不可否认地来自于面中部充满旺盛生命力的组织结构和皮肤的健康弹性张力构成的光滑饱满的中面部轮廓。随着生理组织的逐渐衰老，退化的组织基质将引起中面部内部结构位置的改变，从而失去年轻面容的特征。年轻人的眶部及面中部轮廓是由多个圆钝的曲线构成。老年人的眶区及其面中部区域，动力性皱纹增加和加深，重力和松弛性皱纹增加，眼球凹陷和下降，上睑松坠、下垂塌陷，睑板下沟显现，下眶缘沟凹陷较深，鼻眶沟明显，外眦凹陷，以及眶、颧骨缘显露，颞部凹陷等。
　　
　　1．2　眶颧部的解剖基础
　　1．2．1　眶及下眼睑韧带；下眶缘韧带；下睑门栓悬韧带与网状韧带；内眦韧带和外眦韧带；“王韧带”(眶肌筋膜韧带)；外眦皮肤韧带。本术式中重点要处置其中的四个：①下眶缘韧带，下眶缘韧带即眶颧韧带，位于眶下缘。此韧带在老年人中造成下眶缘沟明显，或眶鼻沟凹陷较深。术中需要松解并分离此韧带。②下睑门检韧带与网状结构，是下睑囊状筋膜的增厚部分，是眼球及内、外眦韧带的重要支持结构。此韧带的微弱和松弛会引起眼球在眶内下降，造成眶隔脂肪疝出。术中需要提紧此韧带。③“王韧带”，起于下睑眼轮匝肌外侧1／3的深面和下睑板外侧1／3下缘，止于上颌骨眶下缘的外下象限骨膜。切断此韧带，可使附着在骨膜上松弛的皮肤、皮下组织，以及眼轮匝肌组织得以释放，使其提紧，其效果接近于骨膜下松弛提紧的效果，能达到下睑组织和部分松垂的眶颧组织的整体提紧，改善眶颧组织下垂。④外眦皮韧带，位于眼外眦外方。此区是少脂肪区，年老时此区凹陷，切断和提紧此韧带，改善眶缘外眦区形态，使此区年轻化。
　　1．2．2　颧部脂肪垫：颧脂肪垫近似于皮下脂肪组织，呈三角形，底部位于鼻唇沟，顶部位于颧突，在皮肤和SMAS筋膜浅层之间，它是面部皮下脂肪组织中最厚的一部分，与皮肤连接紧密，而于SMAS筋膜连接疏松。它的松弛下垂和萎缩塌陷会造成颧突区鼻眶沟及鼻唇沟的加深。因此，将颧脂肪垫牢牢固定于皮肤，斜向上方悬吊时会非常有助于整个中面部尤其是鼻唇沟部位的改善。
　　1．2．3　面神经在眶周区的解剖：面神经颞支进入眼轮匝肌时，位于外眦水平线平均2.64cm，位于外眦垂线外平均为2.40cm。在眼轮匝肌的侧缘，颞支和颧支的垂直距离平均为1.54cm。本术式中的切除和剥离范围均无损伤面神经颞颧支之忧。
　　
　　2　临床资料
　　
　　受术者共计30例。其中女性29例，男性1例。年龄在35～60岁。其中45～60岁受术者25例。全部受术者具有明显面中部老化改变。包括较明显的鱼尾纹，松弛的下睑皮肤皱纹，颧突部位的皱纹，较深而明显的下眶缘沟及鼻眶沟，疝出的囊袋状眶隔脂肪，加深的鼻唇沟等。
　　
　　3　手术方法
　　
　　3．1　术前设计：让受术者双眼平视，在双下睑睫毛下2mm处，平行下睑缘画出皮肤切口。鼻侧视下睑皮肤松弛程度可超过泪小点，外眦处距外眦角4mm到外眦水平线处，向颞侧水平或略偏向上延伸1.5～2.0mm。标出下眶缘沟。
　　
　　3．2　皮肤层的剥离要广泛，下止下眶缘，外眦处达颧突最高点颧骨隆突，显露颧脂肪垫。
　　
　　3．3　眼轮匝肌下层的剥离及处理：在皮肤切口下2～3mm处，平行皮肤切口缘切开眼轮匝肌。眼轮匝肌下、眶隔前充分分离达下眶缘下2～3mm，充分松解下眶缘皮韧带。外眦处在眶外缘骨膜上用止血钳充分剥离松解。其中外眦处的切开分离包含了眶肌筋膜韧带(王韧带)的切断和分离，也包含了外眦皮肤韧带的一部分。
　　
　　3．4　眶隔脂肪及眶隔膜的处理：眶隔脂肪笔者不主张去除。眶隔膜采用连续缝合法，从内眦到外眦，据眶隔膜松弛程度，在下眶缘的眶隔膜和下睑板下缘的网状结构问，用6－0可吸收线或尼龙线连续缝合，收紧打结，即刻可见膨出的眶隔脂肪不再膨出。
　　
　　3．5　眼轮匝肌瓣的去除及悬吊固定：正常肌张力下，嘱受术者张口向头顶方向注视，把眼轮匝肌瓣向外上方向拉展，去除超出眼轮匝肌切口上缘的肌肉，先用5－0可吸收线在下睑缘轮匝肌切口的中内1／3处和外眦角处缝合2针，关闭眼轮匝肌。再用2－0可吸收线，在外眦处眼轮匝肌切口上缘，挂上眶外缘骨膜，再横褥式缝合眼轮匝肌瓣(其中包含了王韧带)，缝合点在外眦角垂直下方偏鼻侧的轮匝肌瓣上，而后收紧打结固定。可见下睑区紧致效果。再把外眦处水平切口下的眼轮匝肌瓣横褥式垂直向上缝合在眶外缘骨膜上，可见面中部上提效果。
　　
　　3．6　颧脂肪垫的悬吊：用2－0可吸收线在皮下颧突处，挂上颧脂肪垫的顶端(缝合时横跨要有一定的宽度，以防缝线的切割拉裂)，提升面中部，可见颧脂肪垫上移，鼻唇沟明显变浅，鼻眶沟消失，口角上移。视上提幅度，向上悬吊固定在眶外缘骨膜上，三个外科结固定(眶外骨膜处偏颞侧)。同时，视面中部宽度(即颧突部外突度)需缩窄还是增宽，颧脂垫顶端的悬挂点可以内移或外移，或者内移或外移眶外缘骨膜上的固定点，以达到缩窄或增宽颧突部外突度的作用。
　　
　　3．7　最后适当张力下展平下睑皮肤，去除多余的皮肤。6－0尼龙线连续缝合皮肤切口。涂红霉素眼膏，下睑区及外眦区敷料加压包扎固定。2天后去除敷料。6天拆除皮肤缝线。常规服用抗生素5天。
　　
　　4　结果
　　
　　本组受术者30例，术后下睑区皮肤平展，眶隔脂肪囊袋消失，下眶缘沟消失，鼻眶沟消失，鼻唇沟明显变浅，外眦眶骨缘轮廓呈年轻饱满状态，鱼尾纹展平，口角上提，外眦角无变形。无一例下睑外翻情况发生。其中2例术后出现下睑外眦角处球结膜水肿，应用地塞米松眼药水2～3周后消退。术后2周出现下睑积血机化性硬结1例，经硬结内注射曲 安奈德(昆明产)适量后消失。随访20例3个月至1年效果稳定。
　　
　　5　讨论
　　
　　5．1　本术式下睑皮肤切口改变的优点：下睑松弛的皮肤，眼轮匝肌的肥厚松弛，眶周脂肪突出和偶尔是骨骼(下眶缘突出)的老化状态，只有采取分层的广泛分离的皮肤瓣和眼轮匝肌瓣的方法，才能提供进入所有下眼睑结构的最好进路路径。皮肤切口在外眦处的改变，眼外侧皮肤切口的延伸部分应尽可能的水平，即在眶周外眦的水平线上，而不向外下方。优点：①有效防止外侧切口外下方延伸而使切口瘢痕收缩导致的外眦角牵拉下移；②外眦处切口水平方向向外延伸，有效地扩大了外眦处的分离范围，方便了颧突部位的分离和操作；③传统外眦处切口向外下的延伸把鱼尾纹区撇在了术区之外，通过切口方向的改变能方便地矫治鱼尾纹；④能方便地处理外眦韧带。“外眦折襞术”能方便地矫正轻度至中度下睑缘和眼周腱松弛。在外眦皮肤切口下，向内上稍作分离，用5－0可吸收线，束上外眦韧带，向外上方固定在眶外缘骨膜上，收紧打结固定，直到睑缘与眼球处于适当对合位置。
　　
　　5．2　本术式下睑眼轮匝肌处理的特点：下睑眼轮匝肌的切开在睫毛下保留4mm宽以上眼轮匝肌完整的连续性，不损伤眼裂的闭合功能，也能保留下睑的动态支持结构。眶隔前分离至眶下缘下2～3mm，外侧眼轮匝肌下分离在眶外缘骨膜上达颧突最高点处，充分分离和松解下眶缘皮肤韧带、王韧带和外眦皮肤韧带，使这些韧带产生的沟及凹陷现象消失，也能方便这些区域之上的组织最大程度地上移。眼轮匝肌的去除在鱼尾纹较明显的外眦处最多，略呈底在内、尖在外的三角形，即可解决鱼尾纹内重外轻的问题。解剖上，眼轮匝肌在外眦处及外眦外侧交叉愈着，结合致密，部分转化为外眦皮肤韧带，所以，外眦延伸的眼轮匝肌切口呈水平方向，眼轮匝肌切除悬吊固定愈合后的瘢痕组织与韧带组织相近似，所以，没有改变眶外缘区域的解剖，也无形态上的不良改变。眉梢的上提作用，眉梢部位上的额肌与其下的外眶部眼轮匝肌的拮抗作用保持其位置的平衡，眶外部眼轮匝肌的部分切断并与骨膜固定，一方面是解除了眉梢部位向下的拉力，另一方面解除了面中部对其向下的牵拉，所以，术后眉梢部位呈现为上提的效果。眼轮匝肌外眦处的一横、一竖二针的眶外缘骨膜的悬吊固定，一横针，加强了下睑区的静态支持结构，一竖针，有提升颧突区松弛了的眼轮匝肌眶部及颧突区组织的作用，也包含了眼轮匝肌下的“王韧带”的提紧作用。眼轮匝肌的悬吊不能过紧、过高，以肿胀麻醉下稍紧的肌张力固定，以防下睑退缩或手术眼畸形。
　　
　　5．3　本术式下睑眶隔脂肪及眶隔膜处理的特点：对于眶隔脂肪的疝出，传统的方法多以去除眶隔脂肪的方法处理。眶隔脂肪有支撑眼球和保持下睑年轻丰满度的作用，笔者不主张去除。眶隔脂肪的疝出主要是下睑眶隔松弛的结果。有采取“弓状缘释放”眶隔脂肪及眶隔膜下移重置填充弓状沟的处理办法，也有在下睑板与下眶缘问去除脂肪间断缝合眶隔膜的方法。下睑睑板下的网状结构及门栓韧带是眶隔膜上的囊状筋膜的增厚部分，对眼球及内外眦韧带有支持作用，它的松弛也会引起眼球下降和眶脂肪的疝出。通过加强眶隔及网状结构、矫正其松弛的方法，就能解决眶隔脂肪的疝出问题。笔者采用横向的、从内眦到外眦水平方向的、连续的加强缝合。在垂直方向上，上、下挂上眶隔膜和网状结构，有双重作用：即垂直方向的连续折叠，收紧后内外水平方向也同时收紧，眶隔膜的均匀收紧，网状结构及门栓韧带也同时得到收紧，使眶隔膜和网状结构及门栓韧带恢复至正常的紧度，即刻可见膨出的眶隔脂肪平展，注意不可过紧或过松，两端打结要牢靠。
　　
　　5．4　本术式面中部的提升：国外多采用内窥镜的骨膜下分离的办法，设备要求高，肿胀严重。李太颖等用附加口内切口的联合下睑缘切口的方法，在面中部骨膜下剥离的范围有限。面中部的老化主要是面中部皮肤的松弛，皮下组织主要是脂肪组织的萎缩塌陷、颧脂肪垫及颊脂肪垫的松弛下垂所致。临床中观察，骨膜上的这些组织移动度较大，皮肤与颧脂垫结合较紧密，而颧脂垫与其下的组织结合较疏松，所以，颧脂垫的上提固定是主要需解决的问题。本术式中通过对下眶缘皮肤韧带、王韧带、外眦皮肤韧带的切开分离及松解，外眦部的眼轮匝肌瓣(包含“王韧带”)的上提悬吊固定，相当于二代除皱术中的SMAS提紧。而对颧脂肪垫的进一步悬吊固定，则加强了面中部的提升效果，使得鼻唇沟的变浅更加明显。并且恢复了颧突部位的年轻化紧致轮廓。面中部及颧脂垫的强幅度上提，从而带动双侧口角的明显上移，矫正了双侧口角的下垂。同时，面中部的宽度既颧突部的外突度现行及以往的方法都是通过其它的手术方法另行处理，而本术式中，通过上提颧脂垫时悬吊点和固定点的处理，可以方便的改变颧突部的宽度。颧脂垫是面部皮下脂肪最厚的部位，正是因为它的厚度，所以颧脂垫上提时的轻度内移或外移，对颧突部的外凸度改变就很明显。不用再另外地做骨性的降颧突或通过假体置入来隆颧突了。
　　
　　5．5　下睑退缩问题：中面部下降是导致下睑退缩的原因之一，本术式提升了面中部，加强了下睑的支持结构，同时在力学原理上，使下睑区着力点外移至外眦处，本身就具有矫正下睑退缩的功能，更能预防其发生。
　　
　　5．6　本术式由于剥离层次多，分离范围广泛，所以一定要加强术前凝血功能的检查及预防。术后加压包扎要妥善。观察中发现，球结膜水肿出现于下睑松弛较重的受术者，可能与下睑结膜囊过度松弛、由于下睑区提升提紧使其多余所致，一般均可自行消失，滴抗生素眼药水即可。术后下睑硬结，出现于术中出血偏多的受术者。在眼轮匝肌下眶隔膜前的积血不易吸收，易机化，有学者在缝合前每侧预先放入0.2ml强的松龙注射液预防硬结的发生，也能使术后下睑紧缩感大大减轻。若术后下睑出现硬结，则视硬结大小，在深层硬结内每侧注射0.1～0.3ml曲安奈德注射液即可消失。为达到下眼睑整形的最佳效果，眼袋整复术应注意与眼裂周围结构及面中部的平衡与协调。目前，由于国人的美学意识、经济原因及医者的综合技术等原因，还普遍局限于单一部位的手术效果，这常导致一些术后“畸形”或者呈现局部年轻化而产生面部的结构不和谐。正是基于以上考虑，本术式除了眼袋整复术的改进外，拓展了面中部提升术和外眦整形的去鱼尾纹术，使整个下睑区及其周边区域协调一致，达到了较大范围的年轻化改变，本术式经下睑切口，通过拓展，同时达到修复眼袋，提升面中部，变浅鼻唇沟，消除鱼尾纹，提升口角，上扬眉梢，调整面中部颧突宽窄的多重美容整复效果。多重的美容作用，符合美容外科发展原则及发展趋势。下睑区及面中部由于其结构的复杂性，需要临床医师们的不断探索研究。