[激光治疗下肢静脉曲张] 沈阳静脉曲张

　　下肢静脉曲张是一种常见的周围血管疾病，发病率高，世界卫生组织给静脉曲张下的定义是：浅静脉局限性、节状性，囊状或周围住状扩张，又分为单纯性下肢静脉曲张和继发性两类。 　　
　　1　一般资料
　　
　　我院2006年4月～2007年7月收，大隐静脉曲张60例，其中男性36例，女性24例，年龄37～70岁，平均45岁。CEAP分期C2 40条，C3 16条，C4 4条。术前下肢静脉造影示27％为单纯性隐股静脉瓣膜功能不全，73％有不同程度的深静脉瓣膜功能不全，60例均行激光治疗(EVLT)。
　　
　　2　手术方法
　　
　　45例于内踝上方2cm，处用18G套管针穿刺踝静脉，(穿刺困难时可做一小切口，直视下切开该静脉)撤出针芯保留外套管，注入适量肝素盐水后插入超滑导丝入股静脉，拔除套管针，置入5F动脉导管至腹股沟韧带上方，撤出导丝，导管内注入适量肝素盐水。将激光光导纤维插入套管内，在激光指引导下将光纤在导管内置于腹股沟韧带下方2cm处，此时可沿导管周围皮肤注射麻醉肿胀液，确认激光光纤在大隐静脉主干内，向外回撤导管约1cm，打开激光仪，设定发射功率15w，脉冲时间为1s，间隔1s，发射激光，以0.5cm／s匀速回撤激光光纤及外套管。助手用手沿光纤走行部位压迫，使静脉壁闭合。对于小的交通支及曲张血管团，可多次应用18G套管针穿刺后用激光使其闭合。术毕患肢激光治疗部位覆盖脱脂棉后给予弹力绷带加压包扎。其他15例先行高位结扎大隐静脉，后续步骤同上。
　　
　　3　术后处理
　　
　　术后麻醉过后即可下床活动，口服肠溶阿司匹林50mg／日一周，患肢弹力绷带固定14天后拆除绷带，换穿弹力袜。对老年高龄患者，术后皮下注射低分子肝素2天。
　　
　　4　结果
　　
　　本组获随访病人肢体，随访时间3～13月，术后仍有长期站立或午后踝部肿胀5例，均为合并有深静脉功能不全病人；C2组获随访33例，1例皮肤损害于术后2～5周完全消失，其余病人均有明显好转；C3组获随访12例，10例水肿消失，2例症状减轻；C4组获随访4例，于术后1～3月皮肤色素沉着明显减轻；本组病人住院3～7天。1例皮肤烧伤，经换药2～3周愈合；复发1例，为术后2月，为拆除弹力绷带后没有穿弹力袜所致。2例病人首次手术中迂曲静脉闭合不彻底，于术后20～40天再次激光闭合；小腿或内踝部疼痛13例，分别于术后1～13月自行消失。所有合并湿疹病人均愈合。
　　术后疼痛较轻，活动好，其中一例发现皮下硬结，表现为大隐静脉走行区红肿疼痛，保守治疗痊愈。五例出现踝部水肿，1个月后消失。
　　
　　5　讨论
　　
　　下肢静脉曲张激光闭合术，它是应用半导体激光传导的特性，将细细的光导纤维通过传导激光穿刺进入血管内，从而达到精确损毁血管内膜，使静脉纤维化并达到血管闭合的目的。手术切口小，出血少，创伤小，手术时间单侧肢体约30分钟，术后恢复快，有美容作用。
　　对手术组病人，我们发现：虽然术前发现70％多有深部静脉或交通静脉瓣膜不好，但术后弹力包扎及祛聚治疗均收到良好效果。水肿减轻。皮肤色素沉着及溃疡病人，大部分发现存在交通静脉瓣膜闭合不全。有报道说，多普勒超声定位是交通静脉瓣关闭不全最准确的检查手段，如发现交通静脉返流0.3～0.5s即可确诊。本组资料显示皮肤损害的病人近1／3病人合并深静脉功能不全，但是同时存在交通支功能不全的达2／3以上，据此我们认为交通支静脉功能不全是导致皮肤溃疡的主要原因，妥善的处理交通支静脉能够促使皮肤损害愈合，本组的治疗结果证实合并有深静脉功能不全的病人，仅闭合浅静脉和交通支静脉就能取得满意的疗效。对此类患者我们在筋膜下间隙充二氧化碳作小切口插入内镜。在内镜直视下钳夹或引导激光闭合交通支静脉，均取得良好效果。
　　总之我们发现激光闭合术与传统的手术治疗相比具有以下优点：①创伤小，小切口或不需要切口，病人痛苦少，术后即可下床活动；②住院时间短3～5天；③对于合并有皮肤溃疡的病人有独到之处，溃疡周围曲张静脉及其底部用激光烧灼后有利于溃疡早期愈合：④传统的大隐静脉高位结扎+剥脱术容易损伤与大隐静脉紧密伴行的隐神经，使患者术后产生小腿内侧皮肤感觉减退，麻木。在剥脱浅静脉过程中，容易损伤淋巴管。形成淋巴瘘，大隐静脉隧道内渗血产生血肿。EVLT操作均在大隐静脉静脉腔内进行，对与大隐静脉紧密伴行的隐神经可以减少甚至无损伤，可避免大隐静脉隧道内血肿及淋巴瘘的发生。⑤患肢几乎没有切口，无手术疤痕。适合病人对美的要求。但我院手术例数少，手术时间短，仍需不断积累病例资料并随访。可适当推广，以观疗效。
　　另附CEAP分级：C代表临床分级：C0为无静脉疾病的体征；C1出现毛细血管扩张和蜘蛛样静脉；C2为静脉迂曲：C3为静脉性水肿；C4为皮肤损害和脂质硬皮病；C5为已愈合的静脉性溃疡；C6为活动性静脉性溃疡。E代表病因学分类，Ec为先天性；Ep为原发性；Es为继发性包括血栓形成、外伤后或其他原因。A代表解剖分类，As为浅静脉；Ap为交通静脉；Ad为深静脉。P代表病理学分类，Pr为反流性；Po为阻塞性；Pro为反流和阻塞性。