【肱骨干骨折术后骨不连原因分析】肱骨骨折术后功能锻炼

　　[摘要]目的探讨肱骨干骨折术后骨不连的原因、预防及处理方法。 方法对2004年1月-2009年6月间我科收治的35例肱骨干骨折术后骨不连的病例进行回顾性分析和病人进行随访,找出骨不连的原因、治疗方法和结果。 结果骨不连发生的主要原因有手术对骨折周围软组织的破坏、内固定不确切和术后功能锻炼方法不当等。结论可靠的内固定、术中软组织的保护以及合理的功能锻炼是避免肱骨干骨折切开复位内固定术后骨不连的重要措施;骨不连一旦确诊应早期手术以取得满意疗效。
　　[关键词]肱骨干骨折; 骨不连
　　[中图分类号] R68[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-040-01
　　
　　肱骨干骨折在临床常见,随着治疗技术的提高以及病人对疗效要求的增高,肱骨干骨折大多采用手术治疗,但手术后骨不连的发生率较高,给病人带来痛苦,临床处理较为棘手。本文对2004-2009年间我科收治的35例肱骨干骨折术后骨不连病例进行回顾性分析,总结如下:
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组35例,其中男21例,女14例;年龄19-71岁,平均43岁。骨折部位:肱骨上1/3段6例,中1/3段14例,下1/3段15例。受伤原因:跌伤9例,车祸伤22例,重物砸伤4例。骨折类型:斜形骨折16例,横形骨折14例,粉碎性骨折5例。其中开放性4例,闭合性31例。全部病例第一次手术均使用了内固定材料,二次手术距第一次手术时间:6月-24月,平均9个月。
　　1.2 治疗过程 本组病例均在臂丛或气管内全麻下行“切开重新复位内固定+植骨术” 。手术沿原切口进入,肌间隙中小心分离出桡神经并保护好,取出原内固定钢板或髓内钉。清除骨折端周围疤痕组织及骨痂,将断端硬化骨咬除,打通髓腔,取自体髂骨修成骨条植入骨折端髓腔,解剖复位后用钢板重新固定,保证骨折近远端各3枚以上螺钉,活动肢体骨折端稳定。再取髂骨骨条沿骨折线周围植骨,冲洗后关闭切口,用上肢外展支架固定。
　　2 结果
　　所有患者随访8～20月,平均13个月,31例骨折均获得愈合。1例因再次外伤出现骨折移位,经保守治疗后愈合。3例再次出现骨不连,经过第三次手术植骨后骨折愈合。
　　3 讨论
　　3.1 骨不连原因骨折不愈合的原因是多方面的,但主要与骨折固定、局部血运有关[1]。具体分析如下:①患者因素:高龄及患骨代谢疾病、骨质疏松症等,均可能致骨折延迟愈合或骨不连。②局部因素:开放性骨折,局部污染严重,术后易出现感染造成内固定失败致骨不连;粉碎性骨折,软组织损伤重也易出现骨不连;骨折部位发生在肱骨外科颈处因血供破坏造成骨不连。③手术因素:手术对骨折周围软组织的侵袭,骨膜的过度剥离造成骨折端血供影响;选择内固定不当或未坚强内固定,易使断端移位、内固定断裂从而出现骨不连;医源性桡神经损伤,术中的粗暴复位,去除过多的碎骨块,骨折端清理不充分,对位不佳均可能造成骨延迟愈合或骨不连。④术后因素:术后未在医生的指导下过早的去除外固定,过早的锻炼或者负重,致使骨不连甚至骨折移位或内固定断裂;使用一些对骨折愈合不利的药物,也可能造成骨不连的发生。
　　3.2 预防策略对于高龄及患有影响骨折愈合疾病的病人,选择合适的治疗方法,应适当延长骨折的固定时间,定期摄片早发现早处理。开放性骨折,要充分清创,尽量在临时固定闭合伤口后,择期手术,以降低感染的发生。软组织损伤重,骨折粉碎严重的病人,术中要减少进一步的损伤,不要轻易去除碎骨块,选择简单有效的手术方法。手术从肌间隙进入小心分离出桡神经并妥善保护好,适当剥离骨膜,尽量保留内侧骨膜,术中手法要轻柔,不能过度牵引,要清除骨折断端间的软组织及血凝块。复位时应尽可能的达到解剖复位,注意断端不能旋转、成角,尤其是不能分离。选择合适的内固定,肱骨中段骨折可选用髓内钉为妥,外科颈附近的骨折,可使用解剖型钢板。钢板在骨折端的上下应至少各3枚螺钉,螺钉应固定确切,攻丝要完全,以免出现应力的集中钢板断裂。粉碎性骨折在手术时,临时固定的钢丝应去除,碎骨块附着的软组织尽量不要剥离。术后外展支架的使用能减少重力对骨折断端的分离作用。早期的功能锻炼方法应结合临床实际,手术后对患者进行定期复查观察,根据X线片提供骨折愈合情况及内固定器材稳定度,来确定患肢功能活动的方式及程度。早期进行非持重功能活动,主要是主动肌肉收缩和关节活动。进行持续被动的关节功能活动,待骨折基本愈合,骨折间隙模糊,有少量外骨痂时,可逐渐进行负重功能练习[2]。通过摄片,骨折线完全消失,有连续的骨痂通过,局部无压痛,无纵轴扣击痛时才能去除内固定,此时的锻炼必须也要遵循循序渐进的原则。在术后恢复期间,一些药物比如糖皮质激素类药物应避免长期使用。
　　3.3 处理方法通过病例分析骨不连出现后采用的一些非手术治疗,比如脉冲超声波、震波等,费时费力,经济要求高,往往效果并不确切。手术治疗是目前治疗骨不连的常用方法,效果满意。手术中要去除硬化骨,清除疤痕组织及死骨,打通髓腔。选择合适材料行坚强内固定,植骨是必须且很关键的一环,对骨折后骨不愈合不仅要解决骨折固定,而且要在骨折处植骨[3]。植骨常用的有在骨折端髓腔内外植骨或开槽植骨,最好是取自体骨。术后建议外展支架固定。在医生的指导下合理的功能锻炼可以取得满意的效果。
　　参考文献
　　[1] 路青林,韩建波,李树锋.交锁髓内钉联合骨瓣、骨膜瓣治疗四肢骨不连及骨缺损[J].骨与关节损伤杂志,2004,2:100.
　　[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].人民军医出版,2006:880.
　　[3]罗正先.髓内钉内固定[M].人民卫生出版社,2000:149.