[臀肌缩症临床综合治疗体会] 臀肌挛缩症

　　臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture，GMC)是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩，导致髋关节内收、内旋功能障碍，从而表现出特有步态和体征的临床综合征。1969年Valderrama首次报告，国内由马承宣等在1978年首次较系统地报道。近些年来，该病越来越受到临床医生的重视，我院自1990年～2007年共收治了170名臀肌挛缩症的患者，对其综合治疗现报导如下。
　　
　　1　非手术治疗
　　
　　我院自1990年～2007年对17例轻度的患者，经临床检查其对日常生活活动无影响，采用了非手术治疗，运用中西医结合保守疗法，行理筋推拿治疗臀肌挛缩症，取得了一定的效果。同贺西京等通过对210名患者研究后得出，非手术疗法治疗臀肌挛缩症有一定的疗效主要适用于轻度患者的结论相同。
　　
　　2　手术治疗
　　
　　中、重度臀肌挛缩症在临床上是比较常见的，目前手术方法有挛缩组织切断术、阔筋膜张肌腱膜转位术、臀肌起点下移术、臀大肌止点上移术、关节镜下汽化治疗臀肌挛缩症、微创手术椎间盘镜下组织冷融汽化治疗等。我院对150例病人分别选择了挛缩组织切断术、阔筋膜张肌腱膜转位术、臀肌起点下移术、臀大肌止点上移术手术治疗方法。
　　
　　2.1　局部解剖
　　臀大肌肌纤维从内上斜向外下，其上半部纤维延伸入髂胫束，下半部浅层也延伸入髂胫束，深层纤维止于肌骨臀肌粗线，其近侧缘与髂胫束相连。股骨大转子内后方即臀大肌上半部纤维延伸入髂胫束深层存在一与股骨纵轴平行的间隙，可作为松解标志。术时只要切开臀大肌近侧缘和髂胫束相连处即可显露，坐骨神经在其深部偏内筋膜下。因而在其浅面进行臀大肌松解较为安全简便。
　　
　　2.2　手术方法
　　2.2.1　挛缩组织切断术
　　我院自1990年～2007年对67例中度臀肌挛缩症例的病人行挛缩组织切断术，切口为股骨大转子上后2cm处弧形切口，切开臀中肌表面的髂胫束，至臀大肌缘，显露股骨大转子后方的臀大肌一髂胫束下间隙，进行臀大肌“z”形松解，并显露臀中、小肌止处及梨状肌、后关节囊，用食指作引导，以血管钳挑起逐一“Z”形松解挛缩的组织，然后向前上方松解阔筋膜张肌及其浅面臀筋膜在髂前上棘的附着部。直到松解满意。术中见病人均有臀大肌上半部纤维、臀中肌表面之髂胫束和不同程度的阔筋膜张肌浅面臀筋膜挛缩，为术中主要松解部位。
　　2.2.2　阔筋膜张肌腱膜转位
　　我院自1990年～2007年对46例中度臀肌挛缩症例的病人行挛缩组织切断术，当切断一切挛缩组织后，再于髂前上棘，处切断挛缩增厚的阔筋膜张肌腱膜并向下游离到大转子水平，约5～6 cm，注意检查髋关节屈曲、内收、内旋是否完全不受限，然后将回缩的臀大肌、臀中肌、臀小肌挛缩带同游离的阔筋膜张肌腱膜行端端缝合或重叠缝合。
　　
　　2.3　臀肌起点下移术
　　我院自1990年～2007年对31例中度臀肌挛缩症例的病人采用自髂前上棘向后上止于髂后线的髂嵴切口，暴露髂嵴后，用骨膜剥离器在骨膜下剥离，使臀肌起点向远端缩移，注意臀肌起点剥离及缩移程度，以髋关节能活动正常或接近正常为宜，剥离的臀肌不缝合。
　　2.3.1　臀大肌止点上移术
　　我院自1990年～2007年对9例重度臀肌挛缩症例的病人纵形切开大转子后外侧，暴露阔筋膜、臀大肌及其筋膜，纵形切开臀大肌前缘，髋关节外展后伸，松弛臀大肌，推开坐骨神经。在臀肌粗隆止点处切断臀大肌，分离后向上移至大转子后上方处缝合断端，并松解臀中、小肌及关节囊，最后行皮下及皮肤z形松解或植皮术治疗。
　　
　　2.4　松解标准
　　上述三种手术在手术台上均立即检查松解效果，松解时达。到以下指标： (1)在内收内旋位各10°，屈髋大于120°；(2)髋关节伸直位内收大于20°，Obers征阴性，无弹响和弹跳(3)交膝试验阴性，交膝稳定。
　　
　　3　术后功能锻炼
　　
　　3.1　术后当天用软枕头放入双膝关节下使其屈膝各30°～40°，并用宽橡皮筋带固定双膝部使双膝并拢。
　　
　　3.2　术后第2d便可开始被动双膝交叉练习
　　患者平卧，护士帮助将其一侧腿交叉搭在另一侧腿上，膝部为交叉点，左右交替，反复进行，以避免臀部肌肉粘连。每天应不少于20～50次。
　　
　　3.3　被动双膝屈膝练习
　　患者平卧，护士帮助将其双腿并拢屈膝，然后指导患者双手抱膝，尽量使大腿贴近胸部，持续数秒后放平双腿，反复进行，练习目的也是防止臀部肌肉粘连。每天不少于20次。
　　
　　3.4　被动下蹲练习
　　患者下床，双手握住床尾，并膝下蹲，护士站在后面顶住其后背，嘱患者尽量不要弯腰，脚跟不要离地，持续1～2min后站起，每次练习反复进行，次数可根据病情循序渐进。每天应保持在30～50次。
　　
　　3.4.1　周后进行主动下蹲练习
　　术后1周行双膝并拢，双足跟着地，屈髋下蹲，并进行“一字”步态练习；术后1周手扶床沿，左右摆动骨盆，肢体长的一侧摆动幅度应大一些；对肢体不等长患者平卧于床上时，短缩一侧肢体向下蹬，长的一侧下肢向上提，以使倾斜的骨盆恢复原状改善肢体短缩。
　　
　　4　展望
　　
　　虽然现在对臀肌挛缩症的研究越来越多，但是对其治疗方法仍有待进一步的深入研究，寻找一种既可以充分松解挛缩组织，又能尽量保留正常肌肉组织的治疗方法，将更有利于患者术后功能的恢复。