腹腔镜下肾癌根治切除术手术记录 后腹腔镜肾癌根治手术３１例临床体会

　　[摘 要] 目的 总结后腹腔镜肾癌根治手术经验,评价临床疗效。方法 回顾研究2002年10月～2007年10月行后腹腔镜肾癌根治性切除术治疗肾细胞癌31例。结果 31例手术均获成功,手术平均时间95min (68～165min), 平均出血量75ml(40～500ml),术后住院时间平均6. 5 天(4～10天); 1例术后出血，3例腹膜破裂, 2 例戳口愈合延迟。结论 后腹腔镜肾癌根治术疗效确切、创伤小、安全性高，值得临床推广。
　　关键词：肾癌外科手术后腹腔镜
　　中图分类号：R736 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0065-02
　　
　　腹腔镜技术在泌尿外科的应用日益广泛和成熟, 1993年Gaur报道了首例经后腹腔路径肾切除术。我院自2002年10月～2007 年10月间对31例临床诊断为肾细胞癌的患者施行后腹腔镜根治性切除术,疗效满意,报道如下。
　　
　　1 资料和方法
　　
　　1.1 临床资料
　　本组肾癌患者31例,男24例,女9例; 年龄平均52±11.3岁。其中左侧19例,右侧12例; 16例于体检时B超首次发现,12例腰痛,3例无痛性全程肉眼血尿。本组患者术前均行双肾增强CT和/或MRI检查,临床诊断为肾细胞癌,未发现局部淋巴结转移、腔静脉癌栓和其他远处转移。术前CT和/或MRI阅片肿瘤最长径为1. 8cm～7 .3cm。术后病理为肾透明细胞癌26例,颗粒细胞癌5例。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 麻醉和体位 应用气管内插管全身麻醉,中心静脉压监测,定期测定血液CO2分压,调整潮气量.取健侧卧位,腰部垫高,妥善固定。
　　1.2.2 腹腔镜通道和操作空间的建立 于髂嵴上2cm作A点穿刺孔,逐层切开皮肤2cm至腹膜后隙,置入自制气囊充气600ml左右扩张腹膜后间隙,再以食指伸入后腹腔,将腹膜尽量前推并在手指引导下建立B点穿刺孔 (腋后线肋缘下2～3cm),C点穿刺孔(腋前线肋缘下2～3cm),D点穿刺孔(腋前线平脐处), A点放入腹腔镜,充盈CO2 , 压力1. 33～2. 00kPa 。
　　1.2.3 处理肾蒂和游离、切除肾脏
　　首先推开覆盖于肾周筋膜表面的腹膜外脂肪组织, 显露腰大肌筋膜与肾周筋膜后层间隙并向脊柱方向分离至靠近肾门处,显露肾蒂,利用超声刀剥离肾蒂周围淋巴管,以hem-o-lock夹或丝线处理封闭血管后切断。向下于腰大肌前方找到并游离输尿管至腹主动脉分叉处,钛夹夹闭切断。辨认并分离后腹膜返折及与肾周筋膜的界限,在此间隙完全游离肾脏前方至膈顶。超声刀分离切割肾周筋膜上极(酌情保留肾上腺),将肾周筋膜连同肾周脂肪、肾脏、中上段输尿管整块切除放入标本袋,将CD点连线切开取出标本。检查术后无出血,留置腹膜后引流管,关闭切口。
　　
　　2 结果
　　
　　本组31例手术均获成功, 1例术后出血，经保守治疗治愈，3例腹膜破裂, 2例戳口愈合延迟；手术时间平均95min (68～165min),出血平均75ml(40～500ml),术后住院时间平均6. 5 天(4～10天);除1例术后出血患者输血400ml外，余患者均未输血。术后随访3至24个月，无患者死亡或肿瘤转移复发。
　　
　　3 讨论
　　
　　腹腔镜肾癌根治性切除术与传统开放性根治手术相比，长期疗效与传统开放手术相当，更具有创伤小、出血少、康复快等优点,已被越来越多的手术医师所采用。
　　3.1 后腹腔镜肾癌根治术的手术适应症
　　我们在实践中体会到,肿瘤大小不是决定行开放手术或腔镜手术的唯一标准,更重要的是术前根据影像学资料判断肿瘤是否靠近肾门而遮挡了处理肾血管的入路以及是否浸润周围组织或脏器。
　　3.2 后腹腔镜下肾蒂的寻找与处理技巧
　　迅速找到并处理肾蒂是缩短手术时间的关键。手术开始在腰大肌筋膜与肾周筋膜后层之间的无血管平面第12肋尖水平处向脊柱方向分离,用超声刀或吸引器撕开肾周筋膜,在靠近肾门处很容易发现或触及肾动脉搏动,打开肾动脉鞘将肾动脉尽量向近端游离,以hemo-o-lock夹闭切断肾动脉;随后处理相邻的肾静脉,注意解剖肾上腺中央静脉和左侧生殖静脉,应用钛夹双重结扎处理。如果上述方法未能顺利找到肾动脉,在右侧可先找到腔静脉,左侧先找到生殖腺静脉或输尿管作为解剖标志向上分离,亦能顺利找到肾血管。
　　3.3 肾脏的游离技巧
　　我们认为从肾脏下方肾周筋膜较纤细处先分离出肾周筋膜前层和腹膜的界限比较容易，然后吸引器小心仔细向上游离至膈顶。肾脏内上方靠近膈顶处的腹膜也较薄弱，动作应轻柔。对于位于肾脏下极的肿瘤,可不切除肾上腺,用超声刀直接切断肾上极和肾上腺之间的组织。
　　
　　参考文献
　　[1] Gaur DD, Agarqal DK, Purohit KC, etal. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy： initial case report. [J]. J Urol,1993, 149.