耳软骨整体再造鼻侧软骨的可行性分析|修复软骨

　　[摘要]目的: 以耳软骨为供区,探索整体再造鼻侧软骨的方法。方法:20具(40侧)尸体标本,取下耳软骨40枚,鼻侧软骨40枚。CT扫描后重建三维图像,测量鼻侧软骨各解剖分区的相关数据。设计耳软骨3个供区可整体移植再造同侧鼻侧软骨,测量相关的形态数据。结果:耳软骨3个供区的相关形态数据大于同侧鼻侧软骨的相应数据。结论:耳甲腔、耳屏及两者之间连接的峡部(CVIT区域),三角窝、耳轮及两者的连接部(TFH区域),耳甲艇、耳轮及两者之间的连接部分(CBH区域) 可整体取下,修整后整体再造同侧鼻侧软骨。
　　[关键词]软骨移植;耳软骨;鼻侧软骨
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)02-0178-03
　　
　　Total en bloc reconstruction of alar cartilage using ear cartilage
　　LU Jiu-xing,FAN Fei,YAN Yi-ping,WANG Sheng,YOU Jian-jun, ZHANG Zhi-yuan,CHEN Chang-yong
　　(The Nasal Plastic and Aesthetic Center,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,& Peking Union Medical College,Beijing 100144,China)
　　
　　Abstract: ObjectiveTo determine whether some donor areas in ear cartilage can be transplanted for reconstruction of the alar cartilage with all its elements (medial crus, junction of the medial and lateral crura, and lateral crus), with the same dimension and en bloc.Methods40 alar cartilages and 40 ear cartilages of 20 cadavers were dissected, scanned by CT, and three-dimensional images were reconstructed. Several measurements were taken in the alar cartilage three-dimensional images, such as distance, thickness, and angle. Then they were compared with the measurements performed in the 3 donor areas in ear cartilage three-dimensional images.ResultsMost measurements in 3 donor areas in the ear cartilages are bigger than the homolateral alar cartilages.ConclusionThis study shows that from the cavum conchae, isthmus, and tragus(CVIT region), the triangular fossa, junction of triangular fossa and helix, and helix(TFH region), the cymba concha, junction of cymba concha and helix, and helix(CBH region) en bloc resection is possible with characteristics of form and dimension similar to those of the homolateral alar cartilage.
　　Key words: cartilage grafting;ear cartilage;en bloc alar cartilage
　　
　　软骨移植是鼻整形外科手术中的常用方法。Brent首先移植耳甲软骨矫正鞍鼻畸形并取得了满意效果。当所需组织量较少或需重建特定形态时,耳软骨多为首选移植材料。
　　Anderson认为[1]:两鼻侧软骨(又称“大翼软骨”alar cartilage )的外侧脚(lateral crus)各为一脚,两鼻侧软骨的内侧脚(medial crus)共为一脚,以三脚架的形式支撑鼻下1/3。这个理论说明了鼻侧软骨是鼻下1/3的形态基础,是个体差异的主要因素。进行鼻整形术时,对于鼻侧软骨的修整再造十分重要。
　　1995年,印度学者[2]以耳软骨再造鼻侧软骨,初步研究后认为耳软骨的耳屏、耳甲腔及两者之间的峡部(the intermediate part of the lamina tragi, isthmus, and cavum conchae)整体取下可以移植再造同侧的鼻侧软骨,并应用于临床[3],效果良好。本研究对比了耳、鼻软骨离体标本的CT三维重建图像,试图找出耳软骨可整体再造鼻侧软骨的供区。
　　
　　1材料和方法
　　
　　1.1 标本选择:经10 %福尔马林处理正常成人尸体20具,其中男性11具,年龄31～69岁,平均(47.00±11.61)岁;女性9具,年龄27～54岁,平均(40.22±11.31)岁;合并性别,年龄(43.68±11.70)岁,(均来源于中国医学科学院北京协和医院中国整形外科医院解剖教研室)。精细解剖后,完整取出耳软骨40枚,鼻侧软骨40枚(图1A、B)。
　　1.2 器械设备 美国通用(GE)Light speed16 X线电子计算机断层扫描装置(螺旋CT)、PC机、mimics10.01软件。
　　1.3 测量方法
　　1.3.1 于耳轮缘切开皮肤,剥离耳廓前后软组织。耳前切迹入路,剥出耳屏及部分外耳道软骨部。
　　沿面中线切开鼻部皮肤层,向两侧依次剥离薄脂肪层、SMAS鼻部筋膜和深层脂肪,完整取出鼻侧软骨。
　　1.3.2 软骨标本的CT 扫描:①体位:将离体软骨标本置于扫描床上,使标本与床接触面积最小;②扫瞄条件:电压140kV,电流380mA,速度13.75mm/rot,螺距1.375:1,层厚0.6 mm;③ 软骨行CT扫描后,以DICOM格式、光盘为媒介输出图像。
　　1.3.3 三维重建及测量: ①在PC机上,使用mimics10.01软件,对软骨的原始断层图片进行三维重建,得到自动计算生成的冠状面图、矢状面图及可以任意旋转、切割和透明的三维重建图像;②应用软件自带的手术模拟模块,自定义测量模板,设定所需标记、参照面及测量方式,输出测量结果。长度测量单位:mm,角度测量单位:deg,读数至小数点后两位。
　　1.3.4 测量内容:① 参考Zelnik 和Gingrass[4],Ofodile和James[5]的研究,测量鼻侧软骨各解剖分区的的形态数据;②将耳软骨分为耳轮脚(helix, H)、三角窝(triangular fossa, TF)、耳甲艇(cymba concha, CB)、耳甲腔(cavum concha, CV)、耳屏(tragus T)及两者之间的峡部(isthmus, I)6个单位(图2A、B)。应用mimics软件simulation模块,切割、形态模拟,在耳软骨初步分离出CVIT、TFH、CBH 3个供区,认为其可进一步修整,用于再造同侧的鼻侧软骨。测量3个区域的相关形态数值。
　　
　　2结果
　　
　　2. 1以1例标本的右鼻侧软骨为例,测得数据:鼻侧软骨全长(TL)26.61mm;外侧脚长(LCL)17.33mm,宽(LCW)7.95mm;内侧脚及中柱长(MCL)9.22mm,宽(MCW)3.72mm;软骨厚度(T)0.98mm;外侧脚与内侧脚成角(LMD)74.86deg(图2A)。
　　以同例标本的右侧耳软骨为例,测量CVIT、TFH、CBH 3个供区的形态数值,每一供区与鼻侧软骨各解剖分区之间的对应关系如表1,数值如表2(图3A、B、C)。
　　以CVIT、TFH、CBH 3个供区的统计量(TL, LCL, MCL, LCW, MCW, T, LMD)为被减数,鼻侧软骨的相应统计量为减数,求得差值,见表3。
　　相同方法处理剩余39侧软骨。
　　2.2 分析耳软骨3个供区与鼻侧软骨对应解剖分区形态数值的差值,见表4。
　　3讨论
　　3.1 本研究在耳软骨CT三维图像上模拟手术,在保护耳廓外形的条件下尽可能获取材料模胚,用以再造鼻侧软骨。发现40例耳软骨的CVIT、TFH、CBH 3个供区的形态数值基本大于同侧鼻侧软骨的形态数值,即便略小也差别不大,修整后可以满足整体再造鼻侧软骨的要求。
　　鼻侧软骨分为外侧脚、中柱(middle/ intermediate crus)和内侧脚三部分[6]。中柱形态较小,曾被认为仅是外侧脚和内侧脚的连接部,直到1987年才被Sheen作为单独解剖分区描述。本研究将耳甲腔与耳屏之间峡部、三角窝与耳轮之间的转折处、耳甲艇与耳轮之间的转折处设计为再造鼻侧软骨的中柱。为便于研究,在测量鼻侧软骨各解剖分区的形态数值时,没有单独分出中柱这一解剖分区,而是加测了软骨全长。
　　鼻侧软骨的下缘向后移行为外侧缘,离开鼻孔缘,外、内侧脚投射在水平面的角度大约等于鼻翼与鼻小柱的成角。本研究中,外侧脚与内侧脚成角是指外侧脚长轴与内侧脚长轴的成角,对应比较的是耳软骨供区对应长轴之间的成角。
　　3.2耳廓不但在人群中形态各异,就是同一人左右也不完全一样。双耳总是会在皮纹、耳轮与对耳轮的弯曲度、耳甲深度及耳垂形态等方面有些不同。轻度的差异不会引起注意,因为人们不可能同时对比观察双耳。耳甲腔、耳甲艇、三角窝取材后,术区周围仍环有软骨,前后覆有皮肤,且遗留软骨有部分贴合于颞骨,不会引起耳廓严重变形。参考近年来鼻整形术中耳甲腔[7]、耳甲艇软骨游离移植的应用经验,可以确定耳甲腔、耳甲艇、三角窝位置取材对耳廓外形并无明显影响。在耳屏、耳轮脚取材时,应在周围留有软骨框架,防止形态塌陷。本研究基于三维图像,初步探讨了耳软骨整体再造鼻侧软骨的可能,术前入路、术后包扎,防止耳廓不产生继发畸形的各种措施还需进一步摸索。
　　3.3 耳软骨作为移植材料具有明显的优点:①弹性软骨,有足够的力学强度,可以替代鼻软骨;②供区继发畸形少;③双侧耳廓可同时作为供区,组织量加倍,术后仍对称;④自身形貌可以帮助重建特定的形态;⑤易于修整塑形。但临床应用中发现,移植后的弹性软骨脆性大于透明软骨,不易再次修整。
　　本研究认为CVIT、TFH、CBH 3个供区的软骨可以精细雕琢再造鼻侧软骨,且不影响耳廓外形。临床应用中,哪个区域的形态更适合,操作更简单,实用价值更大,还需做进一步研究。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Larrabee WF,Kathleen HM,kathleen HM. Surgical anatomy of the face[M]. New York: Raven Press,1992:169.
　　[2]Pereira MD,Marques AF,Ishida LC,et al. Total reconstruction of the alar cartilage en bloc using the ear cartilage:A study in cadavers[J].Plast Reconstr Surg,1995,96(5):1045-1052.
　　[3]Pereira MD, Andrews JM, Martins DM,et al. Total en bloc reconstruction of the alar cartilage using autogenous ear cartilage[J]. Plast Reconstr Surg,1995,95(1):168-172.
　　[4]Zelnik J,Gingrass RP.Anatomy of the alar cartilage[J].Plast Reconstr Surg,1979,64(5):650-653.
　　[5]Ofodile FA, James EA. Anatomy of alarcartilages in blacks[J]. Plast Reconstr Surg,1997,100(3):699-703.
　　[6]郑东学著,尹卫民译.现代韩国鼻整形术[M]. 辽宁: 科学技术出版社,2005:14-19.
　　[7]袁志明,林泽旭,黄惠铭,等. 应用耳甲腔软骨游离移植鼻尖成形术51例体会[J]. 中国美容医学,2008,17(2):202-203.
　　
　　[收稿日期]2009-10-20 [修回日期]2010-01-09
　　编辑/张惠娟