【美容整形就医者合并体像障碍的护理难点及对策】 中日关系中的难点与障碍

　　体像障碍是客观身体外表并不存在缺陷或仅仅存在轻微的缺陷,而个体想象出自己的缺陷,或将轻微的缺陷夸大,并由此产生心理痛苦的病症[1]。正常人群的发病率并不高, Sarwer等[2]估计为1～2%,但在美容外科的检出率却高达为7～15%;我国的相关研究表明,整形美容外科就医者体像障碍患病率为10.3%[3]。这部分就医者不去寻求心理或精神方面的治疗,而是到美容整形外科纠正其想象的容貌缺陷,但术后多数就医者不满意。我科对2004年8月～2008年12月在本中心行整形美容的3516例求术者进行回顾性分析,从其中合并有较典型的体像障碍的27例就医者的护理中总结、分析美容整形就医者并体像障碍的护理难点并提出相应的对策,现报道如下。
　　
　　1 临床资料
　　本组27例,其中男12例,女15例,初次就诊年龄16～37岁,平均26.5岁。手术部位: 鼻部9例, 上睑6例,面颊部5例,额部、耳部、唇部各2例,发际毛发移植1例。文化程度:大专以上24例,高中以下3例。术前就医者隐瞒病史,由于接诊医师经验不足,对就医者精神及心理方面的评估不够,未考虑到体像障碍,在就医者及家属的强烈要求下进行了美容整形手术,术后症状表现较为典型,易于诊断。8例首次手术后到心理科诊治,体像障碍有所缓解;19例再次或多次手术,取出置入的脂肪或假体或辅以激光治疗,并行心理疏导、认知行为疗法,其中18例体像障碍者有改善,1例发际毛发移植者要求脱去移植的毛发,仍在激光脱毛中,能配合心理治疗。
　　
　　2护理难点
　　2.1就医者外表轻微缺陷,自己却认为很丑,其思想长期被自己的错误观念所占据,产生了不成比例的心理痛苦及社会功能的受损;总觉得其他人也注意并谈论其所谓的畸形,经常对于正面的评价认为是有意讽刺, 而对负性评价又会特别敏感。行为举止怪异,通常会有强迫行为,影响社交,影响学习和工作,有时因感到极度痛苦而导致一些不必要的医疗过程。
　　2.2体像障碍是一种心理疾患,心理治疗有效,但就医者对自己外形特点的认知和对此产生的评价等心理过程产生障碍,往往不到心理科就诊。临床上相当一部分体像障碍就医者到整形外科就诊,一些就医者术前体像障碍表现不典型或有意隐瞒病史,接诊医师经验不足,此类就医者中有些被误做了整形外科手术[2],给整形外科临床工作带来了不良影响。本组中的19例再次或多次手术,或辅以激光治疗,并行心理疏导、认知行为疗法,仍有1例不满意,还在治疗中。
　　2.3对疑有体像障碍的就医者,建议心理医师参与诊断,但部分就医者不接受而坚决要求手术,由于手术效果无法与医师达成一致,医师拒绝为其进行手术,就医者不理解,认为得不到帮助,因此,对医护人员不满。
　　2.4术后体像障碍表现相对典型,一些客观上仍属理想的美容整形手术,并未使就医者感到满意。本组19例,手术效果好,但就医者不满意,电话随访时抱怨不休,而且常常来院纠缠,要求再次手术或恢复原来的外形。
　　2.5体像障碍就医者十分痛苦,但自己又无力解脱,因此常常会出现一系列的负性情绪,如焦虑、抑郁、强迫、社交恐怖等。由于就医者采取逃避现实的行为,使自己更加消极、自卑,缺乏自信,行为退缩, 社会交往困难。
　　
　　3护理对策
　　3.1体像障碍就医者有着较高程度的焦虑、抑郁情绪和较低程度的生活质量,对于整形外科医师来说,早期识别体像障碍就医者,并让就医者采取正确有效的心理治疗显得尤为重要[4],因此,整形美容专业人员必须掌握一定的医学心理学知识。作为护理人员应掌握体像障碍的表现,术前通过交谈和观察,了解就医者的动机,注意其是否过分关注并夸大身体某部位的轻微缺陷或不存在缺陷,对其心理状态作出初步评估。
　　3.2对合并有体像障碍的就医者,考虑就医者的职业和家庭背景,要求家属配合,说服就医者接受心理医师参与,针对其具体情况选择个别心理治疗,或集体、家庭、社会心理治疗的不同形式,施以精神分析疗法、认知行为疗法或人本主义心理治疗等具体方法,努力促进其康复。本组8例,在家属配合下首次手术后到心理科诊治,经心理治疗体像障碍有所缓解。
　　3.3体像障碍的发病机理为心理疾病-体像认知失调,病程呈慢性发展,因此,必须及早予以心理援助和治疗,主要以心理疏导为主,改变就医者对体貌的认知偏差及不良个性。
　　3.3.1探索发病的心理根源,包括恐惧感、不适感、遭拒绝或虐待等:形成体像障碍的原因可能是因为某些外界因素造成的先入为主,也可能是在某些特殊情况下过分夸大自己原本有轻微缺陷的身体特征。
　　3.3.2减少社会压力。解除家庭对于就医者发病的不利因素,建立和睦的家庭关系:家属了解疾病相关知识及心理治疗的配合,给予正面支持,努力创造有利于治疗的环境,家庭成员与就医者多沟通,多理解、鼓励、帮助就医者。
　　3.3.3认知重建:通过心理疏导,帮助就医者识别自己的认知错误,认识到问题的关键所在,矫正其对体像的错误认知,减少对体像的过分关注,接受自己的身体与外貌是健康、正常的现实;防止对自感缺陷部位的掩盖与隐藏,鼓励其在公众场合暴露自感缺陷的身体部位。
　　3.3.4了解和帮助就医者培养良好的兴趣爱好,鼓励就医者参加社会活动,结交朋友、积极地与他人交往,通过与他人交往,多方位认识他人和自己,通过比较正确认识自己,提高自信心。 鼓励以更多的言语来表达自己的内心体验,促进就医者社会交往、社会参与行为。
　　3.3.5密切护患关系,调动就医者的治疗积极性:应主动关心帮助就医者,及时给予恰当的心理支持,引导、鼓励就医者学习《心理障碍自我疏导治疗》,不断深化认识自己。认识越深化,越有利于个性改造,疗效越好。本组就医者多为青年而且文化程度较高,多数配合进行自我疏导治疗。
　　3.4对心理治疗效果不佳者慎行整形美容手术,尤其是手术效果不明确者更应如此。本组3例再次手术后不满意,仍强烈要求手术,医师予以拒绝,辅以激光治疗后体像障碍有改善。
　　3.5在对就医者进行心理治疗的基础上实施整形美容手术。Edgerton 等[5]报道,采用“手术-心理疗法”治疗100 例包括体像障碍在内的患有心理疾病的就医者,取得了良好的效果。选择手术时应十分谨慎地评估就医者的期望值,手术微创化和可恢复性都是要认真考虑的因素。注意与就医者及家属的充分沟通,说明手术情况及配合,最重要的是让就医者100%愿意接受术后效果,尽可能避免手术对就医者心理的负性影响。认真做好术前心理支持,术中鼓励引导,术后效果的正面强化肯定。
　　
　　4讨论
　　4.1 Phillips等[6]的一项调查研究表明:188 例体像障碍者中有109人接受过非精神科(外科或皮肤科) 治疗,其中23%自感有畸形的就医者接受了美容手术,大多数对畸形部位仍十分关注,58%的体像障碍无改善,17%有所缓解,2%进一步恶化。对于体像障碍者美容手术并不一定能解决根本问题,反而可能会带来许多不必要的麻烦或纠纷,手术要慎重。
　　4.2美容整形求术者合并体像障碍形体缺陷的程度与术前情绪障碍,术后心理障碍的改善几乎不相关,即一些缺陷轻微者也可表现出严重的心理障碍,说明在护理工作中关注求术者的心理十分重要。
　　4.3体像障碍不是美容整形外科手术的禁忌证,合理适当的美容整形外科手术可以帮助体像障碍受术者树立适合其自身审美要求的新体像,明显改善受损情绪,恢复正常的社会交往[3]。对部分体像障碍就医者采取“手术-心理疗法”,可以取得较好的治疗效果,但手术前要做好充分的沟通和心理支持。
　　4.4有些就医者可通过手术来治疗心理障碍,而有些心理障碍会影响手术的最终效果。对合并体像障碍的求术者,作为美容整形外科的护士应针对就医者的心理需求,结合手术及心理治疗,因势利导,将两者有机地结合起来,其治疗效果会更加显著。
　　
　　[参考文献]
　　[1]何 伦.美容医学心理学[M].北京:北京出版社,1998:278.
　　[2]Sarwer DB, Crerand CE, Didie ER. Body dysmorphic disorder in cosmetic surgery patients[J]. Facial Plast Surg,2003,19(1):7-18.
　　[3]刘 晨,栾 杰,丛 中,等.整形美容外科手术对受术者体像影响的初步研究[J].中国美容医学,2008,17:578-581.
　　[4]杨冠华,雷全友,杜太超,等.心理干预对体像障碍就医者情绪及生活质量的影响[J].临床心身疾病杂志,2008,14:416-417.
　　[5]Eegerton MT,Langman MW,Prusinsky TP.Plastic surgery and psychotherapy in the treatment of 100 psy 2 chologically disturbed patients[J]. Plast Recontr Surg,1991,88(4):594 - 608.
　　[6]Phill Ips KA. Body dysmorphic disorder: clinical aspects and treatment strategies[J]. Bull Menninger Clin,1998,62(4SupplA):33-48.
　　
　　[收稿日期]2010-07-31 [修回日期]2010-08-20
　　编辑/贺艳梅