附件11-4-上海市科技成果登记表

　表

　号：CG003 制表机关：科学技术部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2012]111 号

　上海市科 科 技 成 果 登 记 表 （应用技术类成果）

　 成果名称:A

　第一完成单位：中铁上海工程局集团有限公司

　 （盖章）

　研究起始日期：A 研究终止日期：A

　推荐单位：

　 （盖章）

　批准登记单位：

　批准登记号：

　批准登记日期：

　A 年 A 月 A 日

　 中华人民共和国科学技 术部 制定

　中华人民共和国 国家统计局批准

　 二○一二年

　 《中华人民共和国统计法》第三条规定：国家机关、社会团体、企业事业组织和个体工商户等统计调查对象，必须依照本法和国家规定，如实提供统计资料，不得虚报、瞒报、拒报、迟报，不得伪造、篡改。

　附件 11-4：

　表

　号：CG003 制表机关：科学技术部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2012]111 号

　科 科 技 成 果 登 记 表 （应用技术类成果）

　 一、成果概况

　1．成果名称

　 A 2．关键词

　A 3．成果体现形式

　B 4. 成果属性 B 5．成果所处阶段

　B 6．成果水平

　A 7．研究形式

　 B 8．学科分类

　①B ② 9．中图分类 ① ② 10．战略性新兴产业

　 （单选）

　11．所属高新技术领域

　（单选）

　B 12．成果应用行业

　 （单选）

　B 二、立项情况

　1．课题来源

　（单选）

　B 2．课题立项名称 A 3．课题立项编号

　 A 4．经费实际投入额（万元）

　总计 国家 投入 部门 投入 地方投入 基 金 投 入 自 有 资 金 银 行贷 款 国 外资 金 其他 合计 省 级 投 入 地

　级 投

　入 县

　级 投

　入

　 注：本附件中标记“A”的地方必须填写，标记“B”的地方可以在系统中选取，标记“C”的地方可填，可不填。

　（续表）

　三、评价情况

　1．评价方式

　B 2．评价单位

　 A 3．评价日期

　 A 4．评价报告编号

　 A 四、知识产权 状况

　1．知识产权形式

　C

　2．专利状况 B 3．已授理专利项数 0 4．已授权专利项数

　5．已授权专利情况 授权公告号 名称 C

　 C

　 6．已授理专利情况 专利申请号

　名称

　 7．获得软件著作权情况

　软件著作权登记号 软件著作权名称

　 五、成果应用情况

　1．应用状态

　 产业化应用 2．转化方式 自我转化 合作转化方式

　3．自我转化效益(万元)

　总收入 净利润 实交税金 出口创汇 节约资金 A A

　4、合作转化收入（万元）

　0 其中：技术入股股权折价(万元) 0 5．技术转让与许可收入(万元)

　0 其中：知识产权技术转让收入(万元) 0 6．已转让单位数(个)

　 7．未应用的主要原因

　 （单选）

　8．停用 的主要原因

　 （单选）

　9．转让意向与范围 B

　 （续表）

　六、成果完成单位情况

　（此栏涉及到的知识产权问题由填报单位负责）

　 第一完成单位名称

　中铁上海工程局集团有限公司 组织机构代码

　 56652893-9 通讯地址

　上海市闸北区江场三路 278 号 邮政编码 200436 网址

　 传真

　单位联系人

　A 电话

　 A 电子信箱 A 单位属性

　 B 所在省市

　上海市 上级主管单位

　成果转让联系人

　成果转让联系人电话

　成果转让联系人电子信箱

　成果合作/协作完成单位情况

　序号 单位名称 通讯地址 邮政编码 联系人 联系人电话

　批准登记单位意见

　 同意登记

　 批准登记单位：

　 负责人：

　（盖章）

　批准登记日期：

　年

　月

　日

　附件一：应用技术类成果登记材料一览表

　评价方式 材料名称

　鉴定 验收 行业准入 评估 机构评价 知识产权 专利（发明、实用新型）

　软件 著作权 科技成果登记表 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 客观评价证明文件（复印件）

　★鉴定 证书 ★验收 报告 ★审查 证明 ★评估 报告 ★评价 报告 ★专利授 权证书 ★软件著作权证书 注：

　“★”表示需要提交的材料，提供复印件或者提供原件的 PDF 文件。

　附件二：“成果简介”、

　“成果完成人员名单”

　和“评价委员会名单”填报格式

　 成果简介 （不少于 0 500 字，不超过 0 2000 字）

　A

　填写内容要求：①课题来源与背景；②研究目的与意义；③主要论点与论据；④创见与创新； ⑤社会经济效益，存在的问题； ⑥历年获奖情况；⑦成果简介要向社会公开，请不要填写商业秘密内容。

　 成果完成人员名单 （此表涉及到的知识产权问题由填报单位负责）

　序号

　姓名

　性别

　出生年月

　技术职称

　文化程度

　是否留学归国

　工作单位

　对成果创造性贡献

　1

　A A A A

　A

　A

　A

　A

　2

　A A A A

　A

　A

　A

　A

　3

　A A A A

　A

　A

　A

　A

　 7

　填写说明：

　按贡献大小排序填写（如表格空间不够，可另附纸）。其中：

　职称：按正高、副高、中级、初级、其他分别填写。如完成人具有院士资格，加填院士，并写明是中科院院士还是工程院院士。

　文化程度：按博士研究生、硕士研究生、本科、大专、中专、其他分别填写。

　是否留学归国：按“是”、“否”填写。

　工作单位：按本成果研发期间完成人所属的工作单位填写。

　对成果创造性贡献：根据完成人在成果研发过程中发挥的主要作用、做出的主要贡献填写，不超过100 字。

　评价委员会名单

　评价委员会职务

　姓名

　性别

　工作单位

　所学专业

　从事专业

　技术

　职称

　主任委员

　 A A A A

　A A 副主任委员

　 A A A A

　A A 委员

　 A A A A

　A A 委员

　 A A A A

　A A 委员

　 A A A A

　A A 委员

　 A A A A

　A A 委员

　 A A A A

　A A 委员

　 A A A A

　A A

　 填写说明：

　指在以鉴定、验收、评估等形式对本成果进行评价过程中发挥咨询、评价作用的专家委员会的成员。其中：

　评价委员会职务：按在评价委员会中担任的职务——主任委员、副主任委员、委员择一填写。

　工作单位：指本成果评价期间专家所在工作单位。

　所学专业：指专家个人获得最高学历学习期间的专业。

　从事专业：指专家在现工作单位从事的专业。

　职称：按正高、副高、中级、初级、其他分别填写。如评价专家具有院士资格，加填院士，并写明是中科院院士还是工程院院士。