肺结核合并糖尿病药物治疗进展|肺结核合并糖尿病

　　中图分类号：R521 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0146-03 　　 　　结核病和糖尿病是两种严重危害人类健康的全球性疾病。目前，由于全球范围内结核病上升、糖尿病患病率逐渐增多［1～2］；结核病发病高峰年龄与糖尿病发病年龄相吻合（均约在40～60岁间）；两病相互影响，互为因果，促进发病，使得两病并发的频率不断上升［3～5］。两病并发时：糖代谢紊乱，结核病变分布广，咯血发生率高，病程进展快，疗效差，耐药率高，预后凶险。这给两病的治疗和控制带来了新的挑战。现将肺结核合并糖尿病药物治疗的进展综述如下。
　　
　　1 肺结核合并糖尿病的流行病学
　　
　　据文献报道，肺结核合并糖尿病的并发率比单纯结核病或单纯糖尿病的发病率都要高，且有增高的趋势［4］，肺结核合并糖尿病国外为0.01%～1.7%，国内为1.35%～2.03%；糖尿病合并肺结核的患病率高出普通人群结核病患病率3～4倍［3～6］，国内资料为19.3%～24.1%，日本为4.4%～18.2%，且两病并发率不断上升。北京结核病研究所统计，两病的并发率1961～1965年为0.5‰，1971～1975年为3.0‰，1981～1985年为50‰。
　　
　　2 肺结核与糖尿病的相互影响
　　
　　肺结核合并糖尿病时，多为浸润型肺结核，起病较缓和，与单纯性肺结核比较，其病变范围广，干酪病灶多，空洞多，排菌多，复治病例多。两病并存时，病变分布广泛，侵犯一个肺叶者为单纯性肺结核的2倍，侵犯两个肺叶者为单纯性肺结核的3倍［5，7，8］。糖尿病合并肺结核起病一般较急，进展快，与肺炎或肺脓病相似。两病并发患者均半数有糖代谢紊乱，咯血发生率较单纯肺结核高。
　　
　　2.1 肺结核对糖尿病的影响
　　肺结核主要影响糖尿病患者的糖代谢，因而加重糖尿病病情。可能与下列因素有关：结核病患者胰岛形态和组织化学有改变，其损害的程度与结核病损害的程度成正比，胰岛分泌功能取决于结核病的病程，肺结核患者无论合并Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病，血清C-肽水平都随结核病的病程呈逐年降低趋势，这些患者尸检发现，其胰岛周围硬化，胰岛细胞营养不良和萎缩，使糖类代谢障碍；结核病所致发热等全身性中毒症状的消耗，可致胰岛功能调节障碍，胰岛受体功能降低，影响胰岛分泌功能；抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定的影响。
　　
　　2.2 糖尿病对肺结核的影响
　　糖尿病患者易发生肺结核或使结核病进展且糖尿病者合并复治涂阳肺结核病人出现较高耐药率［5］。与下列因素有关：血糖及组织内含糖量高，糖代谢紊乱，葡萄糖利用不良，脂肪分解三酰甘油增加，均有利于结核菌的生长繁殖；糖、蛋白和脂肪代谢紊乱，营养不良，身体细胞及体液免疫功能降低，使结核感染易发病，且可使结核病恶化；糖尿病酮酸中毒可影响细胞组织抵抗力，有利于结核菌的繁殖可大量排菌，是产生耐药变异菌的有利条件；代谢紊乱导致肝功能受损，转化维生素A缺乏，引起呼吸道粘膜抵抗力减退，易导致结核菌感染；糖尿病患者可并发多脏器病变，尤其肝、肾功能障碍，则对抗结核药物应用造成困难，也容易产生耐药，影响结核病治疗效果。
　　
　　3 肺结核合并糖尿病的治疗
　　
　　3.1 肺结核合并糖尿病的用药原则［9～10］
　　由于两病并发时，互相影响，互为因果，因而在治疗上必须同时治疗。由于肺结核合并糖尿病时，糖尿病对肺结核的不良影响大于肺结核对糖尿病的影响，所以在治疗中首先要控制好糖尿病，只有糖尿病稳定，肺结核的治疗才能有效，因而肺结核治疗的疗效及预后，在很大程度上取决于糖尿病控制程度和稳定情况，如果血糖控制的好，则病灶吸收，空洞闭合，痰菌转阴与单纯肺结核治疗效果无显著差异。
　　
　　3.2 糖尿病的治疗
　　3.2.1 饮食治疗 是糖尿病的基本措施，只要病情许可，即应长期执行。肺结核合并糖尿病时，糖尿病饮食控制要比单纯糖尿病放宽些，使患者总热量较单纯糖尿病者要高。饮食治疗的总体原则是在满足总热量恒定情况下，采用高糖、高纤维、中蛋白、中脂肪饮食。
　　3.2.2 降糖药物的应用：口服降糖药主要用于轻度肺结核合并轻型糖尿病患者［10］（如Ⅱ型糖尿病或血糖在11mmol/L以下者）或单纯饮食疗法无效者，或停用胰岛素后的巩固治疗。
　　3.2.2.1 磺脲类降糖药 主要作用是刺激胰岛细胞释放胰岛素，使内源性胰岛素增加，减少肝糖的分解，缓解胰岛受体缺陷，增加靶细胞胰岛素受体数量。可单用降糖药治疗或与胰岛素合用。这类药物主要有甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲、格列丙脲、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等。格列美脲［11］是第三代磺脲类药，与其他磺脲类相比具有起效迅速，作用半衰期长（t1/2为7小时），服用方便等特点，具有较低的剂量取得同样显著而长久的降糖疗效，且较少发生低血糖，每天只服一次，剂量小，服用方便。有望成为Ⅱ型糖尿病的首选药物。
　　3.2.2.2 双胍类降糖药 主要作用是减少肠道对糖的摄取，促进肌肉等外周组织对糖的摄取与利用，抑制肝糖的异生，促进糖的无氧酵解以及抑制胰岛素对抗物的作用，从而使胰岛素作用加强。主要代表药有：二甲双胍、苯乙双胍。
　　3.2.2.3 罗格列酮［12］ 可有效降低Ⅱ型糖尿病患者在磺脲类与二甲双胍联合治疗后的血糖，改善胰岛素抵抗且安全、耐受。
　　3.2.2.4 葡萄糖苷酶抑制剂 主要药物有α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖，口服后在小肠中抑制α-葡萄糖苷酶，使单链淀粉分解为葡萄糖的反应减弱，葡萄糖的吸收延缓，非胰岛素依赖型糖尿病者在饮食控制的基础上加用阿卡波糖，常可获得满意效率。服用磺脲类降糖药的患者亦可同时服用阿卡波糖。
　　3.2.2.5 胰岛素 胰岛素是迄今认为最强的降糖药。凡是症状明显，消瘦型，血糖较高的重症，儿童型有并发症的糖尿病，一般主张先用胰岛素。在肺结核合并糖尿病时，应积极使用胰岛素治疗，只要并发中度以上的肺结核，或轻度肺结核合并肺外结核，或是血行播散性肺结核，都应先用胰岛素治疗。其目的在于应用长、中、短不同制剂和不同剂量、次数、时间的胰岛素搭配组合，替代正常生理的胰岛素使血糖昼夜接近生理水平，争取在短时期内尽快控制糖尿病，以促使结核病的好转。普通胰岛素耐药者可应用诺和灵治疗［13］。
　　
　　3.3 结核病的治疗
　　3.3.1 抗结核药 两病合并时，抗结核药的应用与单纯结核病治疗相同，必须遵循早期、联用、规律、适量及全程的治疗原则，采用以异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺为主的杀菌与灭菌药物组成的治疗方案，如果是复治病例应考虑加用二线抗结核药，疗程应比单纯肺结核长，延长至9～12个月。合并糖尿病使得患者免疫力明显下降，致使疗效明显低于单纯结核病患者，可加用胸腺肽等免疫制剂。胸腺肽［14］可刺激骨髓产生干细胞转变成有细胞免疫功能的T淋巴细胞，增强机体的免疫功能，使病态的异常反应恢复到正常保护性免疫反应，从而协助抗结核药物消灭滞留菌或休眠菌。肺结核并发糖尿病的治疗效果与单纯肺结核治疗方案相似，两者无论在病变吸收好转或痰菌阴转方面，无明显差异，但两病并发时肺结核治疗的疗效在很大程度上取决于糖尿病控制情况，糖尿病控制好，才能获得良好的治疗效果。
　　
　　4 糖尿病与抗结核药物之间的影响
　　
　　肺结核合并糖尿病时，需同时接受降糖和抗结核药物治疗，故应同时考虑两类药物之间相互作用的影响。
　　
　　4.1 异烟肼
　　可干扰正常的糖类代谢，使血糖波动，异烟肼有致末梢神经炎的副作用，并可加强糖尿病患者末梢神经炎，而糖尿病患者的末梢神经炎反过来又不利于异烟肼的应用。
　　
　　4.2 链霉素、卡那霉素
　　这类氨基糖苷类抗结核药对肾功能有损害，糖尿病肾病肾功能受损时，可影响这类药物的应用，应谨慎使用。
　　
　　4.3 利福平［15］
　　是一种酶诱导剂，可促使肝内微粒体酶对降糖药物（D860、优降糖）的代谢灭活，缩短半衰期，降低其降糖作用，因而同时应用利福平和降糖药物时，应加大降糖药物的剂量。
　　
　　4.4 乙硫异烟胺(1314Th)
　　有降糖作用，与降糖药并用时有协同降糖作用，可能会发生低血糖，应谨慎。
　　
　　4.5 吡嗪酰胺
　　与口服降糖药并用时，可使糖尿病难以控制，糖尿病又可加重部分患者的关节病。
　　
　　4.6 乙胺丁醇
　　可与血中的钙离子溶合，使血钙浓度相对下降，在出现糖尿病酮症酸中毒时应予以考虑。
　　
　　4.7 左旋氧氟沙星［16］
　　其代谢与患糖尿病或年龄有关，在接近老年病人同时患有糖尿病者，由于肾代谢的左旋氧氟沙星，应适当选用安全治疗量内偏低剂量更合适，以防蓄积出现其他毒副作用。
　　
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