【经鼻内镜鼻中隔矫正术不同切口的选择】鼻中隔矫正术会塌鼻吗

　　鼻中隔偏曲为鼻科常见病、多发病。据报道人群中发病率为51%,其中有症状需要治疗者为12%[1]。目前,随着鼻内镜手术技术的成熟,经鼻内镜鼻中隔矫正术已成为主要治疗方式,也使得根据病情选择不同切口进行手术成为可能。我科于2007年3月～2009年5月共收治鼻中隔偏曲患者117例,根据鼻中隔偏曲的部位、形态和范围,选择了不同的手术切口,疗效满意,现总结如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1 临床资料:本组117例,均为男性,年龄18～37岁,平均21.7 岁。术前均行前鼻镜、鼻内镜检查,部分患者行CT检查,了解偏曲部位、形态及范围。采用改良Killian手术切口62例,鼻前庭皮肤“L”形切口26 例,鼻中隔棘或嵴尖部横形切口23例,鼻中隔棘或嵴前粘膜纵形切口6例。其中有24例伴有单组或多组鼻窦炎(其中10 例伴有鼻息肉),78 例伴有下鼻甲肥大。主要临床表现:101例伴有不同程度鼻塞,36例伴头痛,67例伴脓涕,11例伴有打喷嚏、流清水样涕等变态反应症状,23 例伴有鼻出血。
　　1.2手术方法:根据患者鼻中隔偏曲的部位、形态和范围,笔者选择以下4种手术切口。
　　1.2.1对鼻中隔广泛偏曲或高位偏曲患者,采取改良Killian切口,即鼻中隔皮肤粘膜交界处偏皮肤侧切口,分离同侧粘骨膜直达筛骨垂直板和犁骨上后部,于切口后1mm处切开软骨,分离对侧粘骨膜,充分暴露偏曲部位,取出大块四方软骨,修整削平,放入生理盐水中存放,待鼻中隔完全矫正后回复原位。骨质偏曲不行大块切除,仅切除嵴或棘,高位偏曲行“青枝骨折”复于正中位。切口缝合或不缝合。
　　1.2.2对于鼻中隔前端软骨偏曲或鼻中隔软骨前脱位患者,选择鼻前庭皮肤“L”形切口,切口在鼻中隔皮肤偏曲部位前1mm处 ,并沿鼻底向后延长2～3mm,切开皮肤、软骨膜,软骨偏曲根据偏曲程度和部位行划痕减张,深度为软骨厚度的2/3或全层,使之减压变直。对于鼻中隔软骨前脱位难以复位者,行柱形切除减张后复位。切口可缝合或不予缝合。
　　1.2.3对鼻中隔棘突或嵴且对侧无凹陷者, 可直接在棘或嵴尖部作一前后横形切口,长度等于棘或嵴。切开粘骨膜,用鼻中隔骨膜剥离子充分剥离粘骨膜和粘软骨膜,用燕尾凿或平凿凿除棘突或嵴,再将粘骨膜复位、铺平。切口可不缝合,填塞时需注意切口粘膜的平整,避免因切口粘膜翻卷引起的愈合不良。
　　1.2.4对鼻中隔中后端偏曲或鼻中隔棘突或嵴且对侧凹陷者,可在其前缘粘膜作一纵切口,长度超过棘或嵴,分离同侧粘软骨膜和粘骨膜,于鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨的连接处离断,轻压四方软骨,再分离对侧粘骨膜,将偏曲的骨质咬除,直到矫正满意为止。不缝合切口,高分子膨胀海绵或凡士林纱条填塞鼻腔。
　　前两种切口仅对粘膜或皮肤对合不佳者进行缝合,后两种切口可不予缝合。所有病例均采用鼻腔高分子膨胀海绵或凡士林纱条填塞,填塞时间2～4天。合并有鼻窦炎、鼻息肉和下鼻甲肥大的患者,同期在鼻内镜下行鼻息肉摘除、鼻窦手术及下鼻甲部分切除或等离子消融术。
　　
　　2结果
　　
　　所有患者的鼻中隔均获满意矫正,手术切口愈合好,有缝线者均于术后5～7天拆线,鼻塞、头痛和鼻出血等
　　症状消失或明显改善。117例中有2例术后出现鼻中隔血肿,经处理血肿消失,伤口Ⅰ期愈合。随访3～6个月,无1例出现鼻中隔穿孔、鞍鼻、鼻腔粘连、脑脊液鼻漏等现象。
　　
　　3讨论
　　
　　鼻中隔矫正术的主要目的是解除由鼻中隔偏曲引起的鼻塞、头痛和鼻出血等临床症状。晚近的基础研究和临床发现表明,鼻中隔偏曲还与鼻腔、鼻窦的许多疾病的发生发展和治疗、预后有密切关系[2]。鼻内窥镜应用于鼻中隔矫正术,照明好,视野清晰,使切口的选择不再局限于传统的Killian切口,有了更多样的选择。
　　对鼻中隔广泛偏曲或高位偏曲患者,我们采取Killian切口,但有所改进。我们将切口略偏向皮肤侧1～2mm,并向鼻底部延伸,这样不仅可以充分暴露偏曲部位,获得良好的视野,而且切口边缘较厚实,弹性好,可避免因张力过大引起的切口撕裂。而传统的Killian切口,常因为粘膜侧过于薄弱,切口张力大而导致手术操作中粘膜撕裂,从而影响切口的愈合。鼻中隔粘软骨膜和粘骨膜剥离广,易引起鼻中隔血肿,本组中有2例即出现此情况。对易出血者可在鼻中隔近鼻底处横行切开一侧粘骨膜,切口长约1cm,且与鼻底平行,可有效避免鼻中隔血肿发生[3]。后续患者未再出现鼻中隔血肿。
　　对于鼻中隔前端软骨偏曲,我们选择鼻前庭皮肤“L”形切口,切口在鼻中隔皮肤偏曲部位前1mm处,而鼻中隔软骨前脱位患者的切口则完全在方形软骨前,切开后分离凹陷侧粘骨膜,对偏曲软骨行划痕减张或柱形切除,使鼻中隔软骨回复竖直,避免大块切除引起的鼻中隔软弱或鼻尖塌陷。
　　对鼻中隔棘突或嵴且对侧无凹陷者,可直接在棘突或嵴的尖端采用从前至后的横形切口,长度要等于或略大于棘或嵴的范围,自尖部向上下分离粘骨膜,暴露棘突或嵴,用燕尾凿或平凿凿除棘突或嵴,再将粘骨膜复位、铺平。而对鼻中隔中后端偏曲及鼻中隔棘突或嵴且对侧有凹陷者,切口选择在其前缘,于鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨的连接处离断,轻压四方软骨,再分离对侧粘骨膜,暴露偏曲并校正。手术切口不予缝合,但由于此处切口粘膜多较薄,易翻卷,要使切口良好,愈合的关键是将切口粘膜铺平、�合,填塞时应特别注意。这两种切口主要凭借鼻内镜良好的光线和清晰广阔的视野,将鼻中隔手术局部化,减轻了手术创伤,简化了手术过程。尤其对合并有鼻窦炎、鼻息肉的患者,明显缩短手术时间,减轻患者痛苦。
　　另外,对于鼻中隔前端上颌骨鼻嵴偏曲的病例,有作者选用唇龈沟正中切口,并使用耳科电钻磨除偏曲骨质,效果良好[4]。切口侧别的选择主要根据手术医师的习惯和鼻中隔偏曲的情况,无硬性规定。鼻中隔棘突或嵴者,应选择其同侧。手术中应尽量保持一侧粘膜完整,如两侧粘膜破损不可避免,应尽量避免对穿,否则需采取补救措施避免穿孔。术后应用高分子膨胀海绵填塞者,可于海绵表面涂抹红霉素软膏,有效减轻术后反应。对于术中出血较少的患者,鼻腔可不予填塞,仅用明胶海绵贴覆切口即可。
　　经鼻内镜行鼻中隔校正术通过不同切口的选择,使手术更个体化、更具针对性,良好体现了经鼻内镜手术微创的优势。
　　
　　[参考文献]
　　[1]李咸龙.鼻中隔偏曲矫正术式及适应证的选择[J].云南医药,2004,25:246-248.
　　[2]Guyuron B,Uzzo C,Scull H.A practice classification of septenasal and an effective guide to septal surgery[J].Plast Reconstr Surg,1999,104:2202-2209.
　　[3]游学俊,高起学,刘 争,等.鼻内窥镜在鼻中隔高位后段偏曲矫正术中的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(9):392-393.
　　[4]肖红俊,孔维佳,汪广平.再次鼻中隔矫正术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,14(3):184-186.
　　
　　[收稿日期]2010-1-05 [修回日期]2010-01-31
　　编辑/何志斌