【急诊有机磷农药中毒抢救分析】急性有机磷农药中毒的急诊处理原则

　　[摘要] 目的 探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)综合救治措施及进展。方法 AOPP诊断明确后，按常规的毒物救治原则，重视反复洗胃持续引流、短期内达阿托品化或长托宁化、标准化复能剂应用、防治相关并发症。结果 AOPP是急诊科急症，针对其发病急骤、症状严重、变化迅速、救治难度大等特点。医护人员要在掌握毒物进入人体的途径及在体内产生危害的规律,理解并运用这些规律进行指导预防和早期发现、早期治疗。结论 通过综合治疗，有效提高AOPP的治愈率。
　　[关键词] 有机磷； 中毒； 分析
　　[中图分类号] R139+.3[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-109-01
　　1 病例采集 我院急诊科2007年1月至2010年12月，共抢救有机磷农药中毒患者21例。其男性9例，年龄12-62岁，女性12例，年龄10-55岁。
　　2 毒物的清理及护理
　　2.1 及时脱离现场 如发现摄入或污染AOPP，应立即将患者转移，呼吸新鲜空气，皮肤接触中毒者，脱去已污染的衣物，应用清水或肥皂水彻底清洗皮肤，特别注意毛皮和甲缝处的清洗，眼睛被污染者可用生理盐水、2%碳酸氢钠液或清水连续冲洗。
　　2.2 保持呼吸道通畅 昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌根后坠，定时吸痰，松解紧身的内、外衣，减少呼吸运动障碍，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时准备人工呼吸机，给予持续吸氧，根据呼吸困难程度调节氧气流量。
　　2.3 清除未吸收毒物及护理
　　2.3.1 可选用催吐洗胃 病人神志清楚病情稍轻时通过机械性刺激咽喉部或用肌注去水吗啡来进行催吐。
　　2.3.2 可选用冼胃机 在大多数情况下，病人都是自己服用或误服有机磷农药，不管是患者清醒或昏迷都要冼胃后导泻来清除胃肠胃道残留的有机磷农药。
　　3 方法 即时应用特效解毒剂(阿托品-氯磷定、长托宁-氯磷定)、防治相关并发症保护脏器功能、对症支持治疗(包括呼吸支持与循环支持)。
　　4 抢救结果 21例中治愈20例，死亡1例，抢救成功率95.23%，死亡率为4.77%。
　　5 死亡原因 1例死于呼吸衰竭。
　　6 讨论
　　6.1 及时彻底洗胃 凡是经口服消化道吸收中毒者底冼胃是抢救成功很重要的一环。洗胃不受中毒时间及患者意识限制，均采用插管洗胃，神志清醒者先引叶，神志不清或不合作者插管后抽净胃内容物，再灌注清水或加2%碳酸氢钠，每次灌入量300ml-400ml,尽量抽尽反复灌洗，直到抽出洗胃液无色，无农药气味。液体总量为10000ml-20000ml,中、重、度中毒者边洗胃边抢救，分秒必争。洗胃中密切观察患者呼吸、血压、心跳，发现问题及时处理。但敌百虫中毒禁用碱水清洗胃。后用50%硫酸镁60ml经胃管灌入导泻。
　　6.2 阿托品的应用 合理使用阿托品是抢救成功的关键。使用原则为早期、足量、反复、持续和迅速阿托品化。所为早期就是诊断一经确立，在洗胃的同进立即给予阿托品。足量不等于大量，要在观察中给药，反复、持续,因阿托品静脉注射后1-4分钟发作，8分钟达高峰，故需反复给药。(1)首次用药剂量:轻度中毒2mg,15分钟-30分钟1次；中度中毒2mg-5mg，15分钟-20分钟1次；重度中毒5mg-10mg，10分钟-15分钟1次[1]。(2)阿托品化后减量，中、重度中毒阿托品化后不能减量过快，重度中毒尤其易反跳，应维持“阿托品化状态”2-3天,根据病情要维持给药。阿托品化的指标为瞳孔扩大而不是缩小，口干，皮肤干燥，心率加快，肺部罗音减少或消失，患者出现轻度躁动。指标中最重要的一条是患者出现轻度躁动，对重度中毒患者来说，一旦出现轻度躁动，清醒的希望就大了。
　　6.3 复能剂的使用 注重早期用药及重复分次或连续给药。目的是抢在“时间窗”内给药(48h)，2h内为给药的“黄金时间”。治疗过程中有磷酰化AChE的重新活化，也有AChE重新抑制，两者处在动态变化中，存在着毒物重吸收和再分布，仍有新结合状态磷酰化ChE，和游离的有机磷，故改变中毒3天后酶老化不能复活、复能剂无效观点。目前普遍推荐使用氯磷定。氯磷定与解磷定的效价比为1:1.6则1克氯磷定相当于1.6克解磷定。氯磷定可肌注或静脉注射，推荐肌内注射，剂量过大要警惕副作用，如头晕、呕吐、心肌损害、心衰、呼吸抑制、癫痫[2]。
　　6.4 注意识别中间综合症 中间综合症(IMS)，切勿草率认为“中毒反跳”，一般发生于病程之2-5天，表现特征为:清醒者处于阿托品化状态，渐出现肌无力、颅神经麻痹症状为主要表现，如睁眼费力、张口困难、抬头无力、四肢软瘫或无力、严重者呼吸费力或呼吸麻痹、昏迷等为突出表现，而缺乏瞳孔缩小、心率变慢、皮肤苍白等“中毒反跳”症状，由于IMS一旦出现，常持续数天乃至数周之久，阿托品及复能剂无效，一旦呼吸肌麻痹症状出现时，应果断气管插管或切开辅助呼吸，可配以大剂量纳络酮应用，以免失去抢救良机[3]。
　　6.5 综合问题 (1)肾上腺皮质激素的应用：皮质激素可以保护组织细胞，增强机体应激能力，对中、重度患者每次用地塞米松10mg-20mg酌情加入液体中静脉滴注。(2)防治感染：在洗胃的同时可误吸入肺，肺水肿可以引起肺部感染，故常用抗生素。重度中毒常常都有脑水肿，所以重度中毒常规早期使用脱水剂或利尿剂，一方面可以防治脑水肿，也可以促进毒物的排泄。
　　参考文献
　　[1] 何梦乔,钟后德,毛仁忠.实用急救学[M].上海医科大学出版社,1998,10:252.
　　[2] 陈江,刘百灵.氯磷定不良反应的临床观察[J].中国危重病急救医学,2005,11(11):666.
　　[3] 孙普增,杨巧凤,等.急性有机磷中毒中间综合症53例分析[J].内科急危重症杂志,2004,10,1:32-33.