【分析两种方法治疗儿童肱骨髁上骨折86例的疗效比较】肱骨髁上骨折

　　[摘要]目的探讨闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折与切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效差异。方法回顾性分析比较闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折40例与切开复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折46例的治疗效果与并发症。结果86例经5～36个月,平均l2.5个月随访,按照Ftynn标准两组治疗的优良率差异无显著性,但在患者住院周期、出血量、创伤、费用等方面前者明显优于后者。结论闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折恢复快,出血少,创伤小,费用低,固定可靠,值得推广。
　　[关键词]小儿骨科; 闭合复位; 骨折内固定
　　[中图分类号] R683.41[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-096-01
　　
　　肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折,多以小儿多见,占小儿肘部骨折的70%,多发生于7岁左右。目前,国内外的治疗方法很多,以闭合复位内固定为首选。为了更好地处理这类骨折,我院自2008年12月至2010年7月间,采用经皮C臂下闭合复位克氏针内固定和切开复位克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折86例,取得满意疗效。现报告如下。
　　1 资料和方法
　　1.1一般资料所有病例均有外伤史,为新鲜闭合骨折,无合并血管损伤,其中合并桡神经损伤2例。均在伤后3h～4d内行手术治疗。随机分成两组。采用经皮C臂下复位克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折40例,男18例,女22例,年龄18个月～15岁,平均7.4岁。骨折类型:伸直型38例,其中尺偏型30例,桡偏型8例;屈曲型2例。根据Gartland分类,Ⅱ型10例,Ⅲ型30例。采用切开复位克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折46例,男24例,女22例,年龄16个月～17岁,平均7.5岁。骨折类型:伸直型42例,其中尺偏型32例,桡偏型10例;屈曲型4例;合并桡神经损伤2例。根据Gartland分类,II型12例,Ⅲ型34例。
　　1.2 方法
　　1.2.1经皮C臂下闭合复位克氏针内固定治疗方法:患者在基麻结合臂丛麻醉下取仰卧位,患肩向外躺在辅助桌子上(以利于C臂透视),患肢外展,尺偏型骨折牵引后前臂最大旋前同时极度屈曲闭合复位,C臂透视复位满意后,用3M自黏弹力绷带八字将肘部固定于前臂旋前极度屈曲位,予常规术野皮肤消毒后铺巾。从桡侧肱骨外髁在C臂监视下与肱骨干轴线成40。角,向后成10。角经皮穿入1枚直径1.5～2.0mm的克氏针并穿透对侧皮质。另在肱骨小头处与肱骨干平行,向后成10。角经皮穿入同样大小的克氏针并穿透对侧皮质。在C臂下活动,若位置满意且固定牢靠则将克氏针末端弯曲剪断,针尾留于皮外,用酒精辅料包扎,若固定不牢靠则打入第三枚克氏针,术后曲肘90。前臂旋前位石膏托固定。桡偏型则采用牵引后前臂旋后同时极度屈曲复位,同样用3M自黏型弹力绷带临时固定,同理打入2枚克氏针,术后曲肘90。前臂旋后位石膏托外固定。石膏固定3～4W,4W后拔除克氏针。
　　1.2.2切开复位克氏针内固定治疗方法:患者在基麻结合臂丛麻醉下取仰卧位,予常规术野皮肤消毒后铺巾。采取肘部外侧直切口,从肱二头肌与肱肌之间进入,暴露骨折端,清除积血及断端间的软组织,推开前方卷入的骨膜复位骨折,从肱骨外髁交叉打入两枚直径1.5～2.0mm的克氏针并穿透对侧皮质。经C臂透视复位和固定满意后折弯克氏针并剪断,针尾留于皮外,若固定不牢靠则打入第三枚克氏针,冲洗创口后缝合,术后曲肘90。前臂旋后位石膏托外固定。石膏固定4～5W,5W后拔除克氏针。
　　1.3评定标准按Flynn[1]标准评定:丢失提携角和丢失伸屈功能在0～5。为优,5～10。为良,10～15。为可,>15。为差。
　　1.4统计学处理方法病例选择采用随机分组,优良率采用四格X2检验确切概率检验法进行检验。
　　2 结果
　　全部86例随访5～36个月,平均12.5个月,骨折全部愈合,未出现Volkman挛缩和肘内翻畸形或其他并发症,无针道感染。其中1例合并桡神经损伤的病例经随访发现其神经功能完全恢复。采用经皮C臂下闭合复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折组40例随访5～35个月,平均11.5个月,其结果全部属优,即肘关节活动受限0.05),均能取得很好的手术效果。但患者在其平均住院周期、出血量、平均住院费用、手术创伤等方面前者明显优于后者。
　　3 讨论
　　儿童肱骨髁上骨折最常见的合并症之一是肘内翻畸形,在尺偏型骨折中发生率可高达50%,可能与内侧皮质压缩和未断的骨膜的牵拉及骨折复位后固定不稳而发生再移位有关[3]。我院对尺偏型骨折采用前臂旋前复位加上外侧2枚克氏针内固定纠正了力的不平衡,术后石膏固定于前臂旋前位双重增加了稳定性,故本组患者经近期随访无一例发生肘内翻畸形。
　　因此既要维持骨折整复后的稳定,又要避免血管神经并发症是治疗完全移位的儿童肱骨髁上骨折的重要原则[4]。而C臂下闭合复位,经皮克氏针交叉内固定结合石膏托外固定不仅可以取得满意的疗效,而且可以避免血管神经并发症并减少肘内翻发生几率。笔者认为大部分需要手法复位的儿童肱骨髁上骨折在复位后应在C臂下闭合穿克氏针固定以减少并发症发生并改善愈后。
　　据Skaggs等统计经尺侧进针有4%发生尺神经损伤,而当肘部肿胀时其发生率可增加到15%。故采用桡侧进针避免了医源性尺神经损伤。Jorge delas Heras认为儿童肱骨髁上骨折尽管到急诊室有时已是深夜,但应被作为急诊手术尽量在出现肿胀前24h内做以利于复位固定和减少并发症;他同时也认为闭合复位经桡侧2枚克氏针固定后应进一步检查其稳定性,若不稳定可在尺侧或桡侧加一枚克氏针以避免发生迟发性移位等,此与笔者的认识相同。
　　总之,闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折具有操作简单、手术时间短、出血少、固定牢靠、并发症少、恢复快的优点,应是首选的治疗方法,值得推广。但不可否认,由于经皮复位内固定需要在C臂下进行操作,这对医师和患者有一定的损伤,因此,医师和患儿应该做好个人防护措施。
　　参考文献
　　[1] Flynn JC,Matthews JG,Benoit RI.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children:sixteen years"experience with long・term follow-up[J].JBone with Joint Sug(Am),l974,56(2):263-272.
　　[2] 赵定麟.实用创伤骨科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1993.91.
　　[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2001.575-585.
　　[4] 杨建平,刘宝琨,张质彬,等.闭合复位、经皮克氏针同定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中华骨科杂志,1999,19(11):659-661.