【高血压与肾脏病互为因果】 高血压降压方法

　　高血压是一个发病率非常高的疾病,在我国大约有19%(约1.6亿)的人患有高血压。而肾脏病也是一个发病率比较高的疾病,在我国大约有9%的人患有某种肾脏病。除了两种疾病都高发外,高血压和肾脏病还有着千丝万缕的关系,一个人既有高血压又有肾脏病的概率相对也会比较高。
　　
　　高血压是肾脏病的重要原因
　　
　　首先,高血压是肾脏病一个重要的原因,而且越来越重要。以前,肾脏科医生经常看到的病是肾炎、肾盂肾炎，但现在我们的疾病谱逐渐向西方国家的疾病谱靠拢――糖尿病肾病和高血压肾病占肾病科病人的绝大多数了。这就引起了我们肾脏科医生的注意,也想提醒所有的高血压患者和肾脏病患者要注意这两个疾病关系密切。
　　人有两个肾脏,在腰部左右侧。肾脏在人体的功能相当于一个“环保卫士”,也就是说它能把人体内有毒的东西通过尿液排出去。动脉血从肾动脉进入到肾脏,经过功能单位――肾小球,肾小球像筛子一样,把毒素通过筛子漏出去,随着尿液排出,而干净的血液汇集到肾静脉,回到身体里,通过心脏转到身体各处。这时毒素已经被排出了,血相对比较干净。尿液里主要含有肾脏排出的各种废物及多余的水。
　　正常的血液都是通过肾小球的入球小动脉进入肾脏,在“筛子”里滤除毒素,然后再从出球小动脉出去。
　　高血压患者肾小球的滤过压力增大了,导致肾小球内的压力也增高。这就好比一个筛子滤过一侧的压力增高,滤过的东西就会增多。所以患上高血压后很容易出现蛋白尿,因为蛋白在通过“筛子”时被增高的压力滤出,漏到了尿液里。时间长了,这个“筛子”本身也发生了一些变化,这就是我们常说的肾小球动脉硬化。
　　高血压肾病其本质就是肾脏细小动脉的硬化,造成蛋白尿,以后还会发展成肾功能不全,肾功能不全到最严重的阶段就是尿毒症了。
　　
　　肾脏病也是高血压的病因
　　
　　前面谈了高血压是肾脏病的病因,它常常是引起尿毒症的一个重要原因。反过来,肾脏病也是高血压的重要病因,它们二者是互为因果的。
　　高血压有原发性和继发性两种。继发性高血压有多种原因,如内分泌异常、神经系统异常、应激性、吃了毒物、药物等等。而肾脏疾病引起高血压是继发性高血压中最常见的。
　　肾脏病会引起高血压的原因和机制有很多,人们对其机制的解释一般有两种,一是肾素分泌增加,造成血管收缩;二是水钠潴留造成血容量过多。
　　肾素是肾脏独有的,只有肾脏能分泌它,它主要的作用是让血管收缩,血管一收缩血压就升高了。肾脏疾病时,比如肾脏缺氧、肾脏里面有炎症、肾脏疤痕化等,都会造成肾素分泌增加。
　　水钠潴留也是。肾脏担任了体内的“环保卫士”,多余的代谢产物和水都是由它排出去的,现在它生病了,水和钠排不出去,容量就会过多。大家都知道,患了肾脏病会水肿,这就是容量过多最常见的表现,另外一个表现就是高血压。
　　
　　积极治疗
　　
　　既有高血压又有肾脏病,先要查两者是不是有因果关系,或者说两者是不是在相互促进,要打破这个恶性循环。治疗不仅仅是医生的事,和每个患者都密切相关。
　　伴有肾脏病的高血压的治疗目标是什么呢?第一要降低血压;第二要保护肾脏;第三要减少或减缓尿毒症的发生,这是我们终极的目标――尿毒症不要发生,或是发生得晚一点。
　　首先我们来谈一谈饮食和生活方式的问题。如果患者不积极参与，医生再做很多都没有用的。
　　
　　饮 食
　　高血压的病人需要低盐、低脂、低热量饮食。如果同时还有肾脏病,则要根据肾功能的情况来限制相应的饮食。
　　肾功能不全时需要限制蛋白质,减轻肾脏的负担;含磷的食物也要限制,很多高蛋白的东西磷的含量也是比较高的,尤其是水产品;此外,钾排出少了,容易形成高钾血症,高钾血症是直接抑制心跳的一种原因,所以钾的摄入也要控制――但如果没有肾功能的问题,多吃点含钾量高的饮食,比如西兰花、香蕉等,反而可以降低血压,所以要灵活掌握。
　　
　　生活方式
　　戒烟限酒,休息,适当锻炼,过胖者要保持标准的体重,保持情绪的平稳，这些方面都要引起注意,是治疗高血压的基础。在刚刚发现高血压而血压还不是很高时,这些是主要的治疗方法。
　　
　　用 药
　　第一是首选ACEI、ARB等。什么是ACEI、ARB?这是两大类药的名字,ACEI又叫普利类,比如赖诺普利、苯那普利、依那普利;ARB又叫沙坦类,有缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等。
　　这两类都是对肾脏有保护作用的降压药,有时候肾脏病的病人即使没有高血压也会给他用,就是因为它可以降低肾小球内的压力,减轻肾脏的工作量。它们还有抗炎、抗纤维化的作用,也能保护肾脏,减缓肾脏发展成尿毒症的速度。所以在肾脏科,有肾脏病的高血压病人,当然首选就是这两大类药物,包括肾功能不全的早期都可以用。它的使用原则就是早期、足量、长期、联合。
　　这两大类药主要要注意的问题,就是要密切观察病人血清的肌酐和血钾。
　　第二个特点是联合用药。高血压发病机制很多,有的是因为血管收缩,有的是容量过多,有的是因为体内交感神经兴奋性过强。所以现在高血压的治疗也提倡“鸡尾酒疗法”,把每条引起高血压的路都阻断。尤其在合并肾脏病、高血压比较顽固的病人,不要今天用一个药解决不了问题,明天再换一个又解决不了问题,就觉得高血压没治了。这时就是要联合用药,把每条路都阻断,这样不仅每种药的用量会减少,副作用相对还会减少,甚至会抵消。所以联合用药是一种需要重视的原则。
　　其他可以联合的高血压用药,比如钙离子拮抗剂，利尿剂，α、β受体阻滞剂,还有一些复方制剂,比如珍菊降压片、复方降压片等。
　　短效药现在不主张作为常规药物天天用,尤其是老年人使用时,长期用它们会引起血尿氮增高,有时会引起电解质的紊乱,比如低钾血症。但有的人血压只是偶尔波动,高一些,这时用短效药物临时把它压下去就非常有用。所以说每种药都有它的特点。
　　第三点是24小时长效平稳降压。血压波动性大,比它一直是高的坏处还要大。所以我们经常要选择长效降压药。
　　即使是长效的药,对顽固的高血压还是控制得不是很好,早上吃了有时晚上就高了,或是凌晨起来没有吃药时血压就会很高,所以有时会需要分次用药,把药量拆开来,早上一次,晚上或是下午一次。
　　血压是有规律的,高血压病人的生活也要有规律,包括睡眠的时间、吃药的时间,最好定时,不要等血压高上去时再用药,而是要根据规律来调整用药时间。
　　此外,用长效药物要持久。长效药的起效和持续时间都比较缓慢,一般我们以一个星期为度,用了一种新药,在一周里吃药时间要固定,量血压的时间点可以增多些,看自己的血压每天到底几点会高?在吃药时间固定的前提下,如果是临时高了,可以加点短效药,在这一周里先把它暂时控制一下。因为规律找到后，下一周就能根据这一周的记录来调整。如果每天都换,血压的反应没这么快,血压规律就被搞乱了,所以要按血压波动的规律来调整用药,不要操之过急。
　　
　　积极治疗原发性肾病
　　
　　比如是肾动脉狭窄造成的,那就需要解决肾动脉狭窄的问题,这时就可以做手术,把狭窄的血管扩开,保存肾脏现有的功能。肾动脉通了，血压自然就不高了,这是一举两得的事。
　　第二是容量过多、毒素蓄积。假如肾功能损伤真到了这么严重的地步,已经出现水排不出去、毒素蓄积了,在必要的时候就要早期开始血透、腹透或是肾移植。越早把毒素排出去,毒素对全身的损害就越小。另外在肾功能不全尿毒症时会有一种继发性的甲状旁腺功能亢进,它也会造成高血压,这个可以通过吃药纠正。
　　假如是实质性的肾脏疾病,比如肾小球肾炎等,还没有严重到要做透析、肾移植的地步,这时肾脏病特异的治疗也是很重要的。有些肾脏病需要用激素,有些要用免疫抑制剂。肾脏病控制以后,血压也会变得相对比较容易控制,尿毒症的发生率也小了。所以积极治疗肾脏病无论对于高血压还是肾脏病都是非常重要的。
　　
　　常见诊治误区
　　
　　刚才说了治疗方法和治疗目标,下面我们来谈论一下误区。
　　
　　误区一
　　有些人觉得自己的血压时高时低,不是一直很高,大概不是高血压,不需要治疗。
　　刚才说过了,高血压不一定是24小时都高,波动性的血压对身体也是有损害的,这种时候也需要治疗。当然治疗并不一定要药物治疗,早期可以用生活方式控制,比如运动治疗、饮食治疗。另外,波动性的血压也不一定要在血压高的时候才吃药,比如长效降压药,高的时候才吃药,它要过一两个钟头才会发挥作用,那么这一两个钟头高血压对你身体的损害已经造成了。反而有时你通过休息、调整,血压又下来了,而这时你又服了长效降压药,你的血压反而又偏低了。这样造成的波幅更加明显,对血管和肾脏的损害更加严重。
　　
　　误区二
　　没有不舒服就可以不吃药。
　　这里提醒大家,不能凭感觉,一定要靠客观的依据。有的人长时期高血压,没有感觉,但不代表没有损害,所以即使没有不舒服的感觉,该吃药时还是要按时吃药。
　　
　　误区三
　　一种药的降压效果不好,就认为所有的药都没有效,就放弃了。
　　这可能是你用药的方法不得当,要和医师再协商一下,看看还有什么问题,哪一个环节没有做好,我们要几种药配合着用试试看,不要放弃。
　　有些人说,现在就吃这么多这么好的药,会不会以后更难控制了?这种担心是不必要的。你不吃药就没有高血压了吗?高血压对身体就没有损害了吗?当然不是这样的。所以该早点吃药把它降下来。越早吃药,高血压对血管、肾脏的损害就越容易控制,将来发展成顽固性高血压的可能性就越少。如果早期不吃药,真的到血管都硬化了、肾脏萎缩了,这时再吃药真是没用了,再后悔也是晚了。所以早点吃药可以让高血压对整个身体的损害少一点。
　　有的人认为,血压现在已经控制了,就可以停药了。要知道血压控制得好是因为吃药的关系,一旦停药血压就会高起来的。有的人药停了也不量血压,其实血压已经悄悄地在你不吃药的时候又高上去了。尤其是用长效药时,停一两天药还没被完全代谢掉,还能起一部分的作用,但过后血压还是会悄悄地高起来,对身体造成损害。所以只要没有出现低血压的反应,是需要坚持用药方案的。
　　
　　误区四
　　还有的病人因为看病时要求抽空腹血,抽血前就什么也不吃,连高血压药也不吃。
　　这里大家记住,高血压药对常规的抽血指标没有影响,而到医院去的话,大老远跑到医院,可能还要上楼下楼,这些都是提高血压的因素,再不吃药,到时候血压会非常高,很容易出事。所以即使要抽血,高血压的药还是要按时吃。
　　
　　误区五
　　有的人去看医生时特意不吃药,让医生量量看血压是多少。
　　其实，医生要看的就是你吃完药后的血压,否则量出来血压偏高,是因为你没吃药呢?还是因为你吃了药本来就控制不好?只有吃了药后的血压能说明你控制得好不好,才能帮你调整。
　　
　　误区六
　　认为晚上绝对不能服降压药。
　　这是因为很多人有这个常识,知道晚上血压是低的,怕吃了药后血压会更低。大部分高血压病人在血压升高的初期都会有一个变化,就是昼夜节律的消失。正常人白天血压偏高点,晚上睡觉血压低,但有些高血压的病人往往这个节律会消失,晚上血压也是高的。如果你是这种病人的话,那晚上当然可以吃降压药,而且需要吃降压药。有的病人凌晨时血压高,而凌晨是心血管疾病高发的时候,而又不能让病人半夜三点爬起来吃药,只能晚上临睡前把药吃下去,控制凌晨的高血压。
　　
　　误区七
　　有的患者有肾脏病,认为医生开给自己的是降血压药,而不是保护肾脏的药,很不理解。
　　有些肾脏病不是很严重,不需要用激素,不需要用免疫抑制剂,医生开的普利类、沙坦类,其实已经是把保护肾脏的因素考虑进去了,这就是一举两得,既降血压,又保护肾脏。遇到这种情况大家不必有所疑虑。
　　（作者每周一下午、三上午有专家门诊）
　　
　　肾脏病血压控制应更低
　　有肾脏病的患者,血压不得超过130/80毫米汞柱。现在我们国家的高血压标准是140/90毫米汞柱,但是糖尿病和慢性的肾病病人要控制在130/80毫米汞柱以下。肾脏病越严重,对血压的要求也越严格,尿蛋白多于1克/24小时,血压就要求降到125/75毫米汞柱。