内膜血流分型 瘢痕疙瘩不同分型皮损的血流及血管状况检测

　　[摘要]目的:探讨瘢痕疙瘩(K)不同分型皮损的血流及血管状况。方法:将5例K患者皮损分为浸润K、增生K(红)、增生K(紫)、增生K(白)及老化K五型,同部位同时进行超声及皮肤镜检查,并与4例正常对照皮肤进行比较。结果:浸润K、增生K(红)、增生K(紫)及增生K(白)瘢痕组织内呈相对或绝对缺血或缺动脉血状态,浅表血管或细小、或通行异常、或通行不畅;老化K组织内血流状况不一,浅表血管形态分布接近正常皮肤。结论:K皮损分型不同,其血流状态及浅部血管表现亦不同。
　　[关键词]瘢痕疙瘩;超声;皮肤镜
　　[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)04-0542-04
　　
　　Status of blood flow and blood vessel in different type of keloid
　　ZHAO Qing-li, MENG Ru-song, LIU Shu-ping, YANG Qing-qi, CAI Rui-kang
　　(Department of Dermatology, Air Force General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100036,China)
　　
　　Abstract: Objective To explore the status of the blood flow and the blood vessel in different type of keloid.MethodsThe lesions from 5 patients with keloid were divided into infiltrating, proliferative(red), proliferative(violet), proliferative(white) and aged parts. At same part the blood flow and the blood vessel were detected simultaneously with ultrasound and demoscopy, which were compared with those of normal skins from 4 controls.ResultsBlood or arterial blood shortage was presented in the tissue of infiltrating, proliferative(red), proliferative(violet) and proliferative (white) parts of keloid; moreover the shape of superficial blood vessel was abnormal. In the tissue of aged part the blood flow was dissimilarity, the shape and the distribution of superficial blood vessel were nearly normal.ConclusionsThe status of blood flow and the manifestation of superficial blood vessel are different in the light of different parts of keloid.
　　Keywords:keloid;ltrasound; demoscopy
　　
　　瘢痕疙瘩(Keloid, K)发病机制不清。研究表明,组织中血流及血管状况影响着K的形成与转归;K部位不同,其组织内的血管状况亦不同。本研究采用超声及皮肤镜检查技术无创性地对K不同分型皮损同时进行血流测定及血管数目、分布、形态观察,以期了解活体状态下K发生、发展、稳定、退化阶段中组织内微循环的变化,为阐明K发病机制做进一步的探索。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 病例及正常对照:K患者5例,其中男2例,女3例,年龄21～45岁;正常对照4例,其中男2例,女2例,年龄25～45岁。所有患者均符合K诊断标准[1],未曾经过手术、放疗、激光、冷冻及局部加压治疗,无皮损处注射糖皮质类固醇激素史,1个月内未曾系统及局部应用与治疗本病有关的药物。K患者及正常对照均无血液循环系统疾病史,2天内未曾饮入酒精及含乙醇的药物。
　　1.2 研究方法
　　1.2.1 受检皮损及皮肤的选择:将K患者皮损分型为浸润K、增生K(红)、增生K(紫)、增生K(白)、老化K五型(见表1),同一患者可同时存在不同类型皮损。正常对照选择胸(胸骨柄中部)、下颌(下颌角与颏连线中部)及背部(肩胛下角处)外观正常皮肤。选定K不同分型皮损及正常对照皮肤,同部位同时进行大体摄像、超声检查及皮肤镜检查。5例K患者选定浸润K 5处,增生K(红)4处,增生K(紫)5处,增生K(白)5处,老化K 4处。4例正常对照选定胸、下颌、背部正常皮肤各4处。
　　1.2.2 超声检查方法:仪器采用美国PHILIPS公司制造的HDI5000型彩色超声诊断仪,探头中心频率为7～12MHz,检查选用superficial条件设置,血流速度标尺为0.044m/s,增益调整为最合适。受检者平卧于检查床上,于22℃～25℃环境下休息20min,在选定的K皮损或正常皮肤处涂抹探头专用耦合剂,将探头垂直置于皮肤表面进行扫描,不加压及移动。超声扫描显示K皮损或正常皮肤表皮、真皮及皮下组织的形态结构;彩色多普勒血流成像,加用脉冲多普勒程序,如出现稳定、清晰的血流频谱即确定为血管断面,根据超声诊断学标准判定动静脉。所有数据通过机器自备软件系统进行测量,计算机保存每张图像。
　　1.2.3 皮肤镜检查方法:仪器采用由空军总医院、北京航空航天大学、Motic china CO.Ltd.共同研制的MicroskinⅡ多功能偏振光皮肤镜图像分析系统。受检者在相对恒湿(47±3)%及恒温(22±3)℃的室内休息20min,在选定的K皮损或正常皮肤处涂抹浸润液,将体视镜的物镜平行轻触于检测目标,调整放大倍数,使采集图像明亮清晰地显示在计算机荧光屏上,图像冻结、储存。观察分析受检皮损或皮肤的颜色、浅表血管的数目、分布及形态等微观特征。
　　
　　2结果
　　2.1 正常对照皮肤超声及皮肤镜检查:超声检查彩色多普勒血流成像(CDFI)显示正常对照皮肤真皮内(等回声区)无血流信号,皮下组织散在点状、棒状血流(见图1),频谱多普勒血流检测(PW)提示为动脉血流频谱。皮肤镜检查显示正常对照皮肤呈分布均匀的淡白色或淡红色,胸部浅表有多数呈网状均匀分布的细小血管(图2),下颌部、背部浅表无明显血管或有少数散在的短线状、树枝状均匀分布的细小血管。
　　2.2 浸润K超声及皮肤镜检查:CDFI显示浸润K真皮深层及皮下组织血流丰富,真皮浅层低回声区内(即瘢痕组织)无明显血流信号(见图3)。皮肤镜检查显示浸润K呈分布不均匀的淡红色或暗红色,浅表有明显增多的细小血管,愈接近皮损中央小血管数目愈多,分布愈密集,血管愈增粗、扭曲,可见散在性形状扭曲的短棒状、树枝状较粗大的血管,血管多呈暗红色,少数呈鲜红色或紫红色(见图4)。
　　2.3 增生K(红)超声及皮肤镜检查:CDFI显示增生K(红)真皮深层及皮下组织血流丰富,真皮浅层无回声区内(即瘢痕组织)有多数分布不均匀的点状、棒状血流信号,PW提示为静脉血流频谱(见图5～6)。皮肤镜检查显示增生K (红)呈分布不均的暗红色,浅表血管增多,以粗大充盈的棒状、“丫”形为主,其两端变细、骤然中断,多直行,少数血管轻度扭曲,血管多呈暗红色,少数呈紫红色。多个血管相向排列,管间无明显侧支(见图7)。
　　2.4 增生K(紫)超声及皮肤镜检查:CDFI显示增生K(紫)真皮全层及皮下组织血流信号少,真皮浅层无回声区及低回声区内有少数棒状血流信号,PW提示为静脉血流频谱(见图8～9)。皮肤镜检查显示增生K (紫)呈分布不均的暗紫红色,浅表血管增多,血管明显粗大、充盈、扭曲,呈紫红色,尚见多数紫红色小血管,部分血管纵横交错或通过侧支连接成网状(见图10)。
　　2.5 增生K(白)超声及皮肤镜检查:CDFI显示增生K(白)皮下组织血流信号较多而真皮内血流信号较少,真皮无回声区及低回声区内见少数棒状血流信号,PW提示为静脉血流频谱(见图11～12)。皮肤镜检查显示增生K(白)呈分布不均的淡白色、暗红色、紫红色,浅表血管增多,以稍粗大、充盈、扭曲的暗红色血管为主,部分呈紫红色,尚可见多数细小血管,多数血管纵横交错,通过侧支连接呈网状(见图13)。
　　2.6 老化K超声及皮肤镜检查:CDFI显示老化K真皮内、皮下组织中及真皮低回声区或等回声区内多数、少数或无血流信号;真皮内有低回声区则见多数血流,无低回声区则见少数血流或无血流(见图14)。皮肤镜检查显示老化K以淡白色为主,可见散在片状淡红色,浅表见多少不一分布不均的小血管及细小血管,血管以直行为主,少数轻度扭曲,可见散在稍粗大的暗紫红色血管,血管间相向排列或相互连接呈网状(见图15)。
　　
　　3 讨论
　　关于组织中血流及血管状况在K形成与转归中的作用是近年来国内外学者研究的热点课题,然而,获得的结论相互矛盾,集中表现在瘢痕组织血管增多、血流量增加,但血管管腔阻塞、血管通畅度降低、组织低氧分压。部分学者强调,血管生成过多、血供丰富支撑着K过度增生。另有学者认为,供血不足、组织缺氧诱发K,血管通路的建立、正常微循环的形成对K退化有促进作用。Ehrlich[2]等认为,K组织增生活跃、氧耗增加,处于高能量消耗的瘢痕组织需要比正常皮肤更多的血流和氧供应,而实际上增加的血流量远不能满足其需要,使瘢痕组织貌似血供丰富,实际是处于缺氧状态。新近有文献对K不同部位的血管进行对比研究,其结果颇有意义。鲍卫汉等[3]观察到K最突出部位毛细血管稀少,瘢痕与正常皮肤交界处毛细血管丰富。毛运春等[4]采用CD34单抗对K血管的数量、分布进行分析,发现K浸润部网状浅层血管数量增加,老化部血管数量减少。姜笃银等[5]运用免疫组织化学方法检测血管内皮细胞生长因子的表达,结果表明K浸润部>K周边正常皮肤≌K增生部>K老化部≌正常人皮肤。
　　采用超声检查技术判断K血流状况,其可行性及可靠性已为国内外多数学者所认可。皮肤镜及皮肤数字图像分析技术是将现代数字图像、光学技术、软体科学与生物医学等多学科相结合的智能化系统,其特点是可以直接面对活体状态下的皮肤进行无创性图像放大,借以观察皮肤表面的微细结构及深层肉眼见不到的形态学特征[6]。我们将两者结合起来,对K不同分型皮损同时进行血流测定及血管数目、分布、形态观察,希望能对以往K血流及血管状况的研究做一补充。查阅近20年国内外文献,无采用皮肤镜检查测定K血管状况的报道,亦无对K皮损同时进行血流测定及血管观察的报道。
　　在对相关文献进行分析时我们发现,导致K血流及血管状况的研究结论相悖的原因可能与各学者选择的K部位不同有关;亦可能与检测方法不同有关,一部分学者仅观察K血管,另一部分仅测定K血流。参照鲍卫汉等[3]K分类方法并依据我们的临床观察,本研究将K皮损分为五型,实际上这五型皮损反映了K发生、发展、稳定、退化几个阶段,即K由浸润K起始,进展至增生活跃的增生K(红),再达到相对稳定的增生K(紫)及增生K(白),最后退化至老化K。与以往的研究结果相符[7],浸润K及增生K(红)血流丰富,而增生K(紫)血流减少,浸润K浅表血管增多最为明显。然而,将超声及皮肤镜检查结果相结合分析并沿着K的进展阶段进行对比,我们发现K以瘢痕组织内无血流而周围血流丰富、浅表细小血管明显增多起始(即浸润K)。K增生活跃时虽表现为瘢痕组织内及周围血流丰富、浅表血管增多粗大,但瘢痕组织内仅有静脉血流,浅表血管通行异常如血管两端骤然中断、血管间无侧支[即增生K(红)]。这些表明浸润K、增生K(红)尽管大体上表现为血管增多、血流丰富,但瘢痕组织内无明显血液供应或动脉血供应,其浅表血管或细小或通行异常,这相对于增生活跃的瘢痕组织需要更多的养分而言,K组织内实际上是处于相对的缺血、缺氧状态。增生K(紫)瘢痕组织内及周围血流均减少,浅表血管尽管增多并见有侧支,但血管明显粗大、充盈、扭曲,血液呈紫红色,即呈现着明显的血液瘀滞、通行不畅的状况;这表明K组织处于绝对的缺血、缺氧状态。增生K(白)瘢痕组织内仅有静脉血流,浅表血管仍稍粗大、充盈、扭曲,血液呈暗红色,表明K组织依旧缺血、缺氧,但程度较K(紫)减轻。老化K血流状况则表现不一,真皮有低回声区则血流丰富,无低回声区则血流减少,如果将前者理解为后者的前期状态,这提示K退化前局部血流丰富,血供增加对于K的退化可能发挥着一定的作用;老化K的浅表血管多为小血管或细小血管,而非粗大、明显扭曲、两端中断之大血管,其形态分布已接近正常皮肤,这提示我们浅表血管建立正常通路、浅表微循环正常化可能与K退化有关。
　　尽管本研究所检测的K病例数、皮损数较少,但却显现出一些有意义的发现:首先,我们验证并充实了部分学者的观点,即K皮损类型不同,其血流及血管状况亦不同;其次,我们对以往相互矛盾的结论做出一个较合理的解释,即在K形成初期确实存在着血流丰富、血管数目增加,但血流的增加仅发生在瘢痕组织周围,瘢痕组织内部实际上仍处于缺血或缺动脉血及缺氧状态;尽管浅表血管数目增多,但却呈现出非正常的形态与分布,由于侧支循环未建立等原因,难以保证K血液供应,即血流丰富、血管数目增加为表象,缺血、缺氧乃本质;第三,K内部及周围动脉血流的增加、浅表血管正常通路的建立有利于K组织向退化期转化。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Mohel AD.Evaluation of various methods of treating keloid and hypertrophic scars: a 10-years follow up study[J].Br J Plastic Surg,1992,45(3):374-378.
　　[2]Ehrlich HP,Kelley SP.Hypertrophic scars: an interruption in the remodeling of repair-a laser Doppler blood flow study[J].Plast Reconstr Surg,1992,90(6):993.
　　[3]鲍卫汉,王传民,朱洪荫,等.瘢痕疙瘩不同部位组织形态学研究[J].中华整形烧伤外科杂志,1995,11(5):368-370.
　　[4]毛运春,唐红梅,庄 强,等.前胸部瘢痕疙瘩微血管的形态和分布[J].微循环学杂志,2007,17(3):24-26.
　　[5]姜笃银,付小兵,陈 伟,等.血管内皮细胞及其受体过表达与瘢痕疙瘩侵袭性生长[J].中华整形外科杂志,2004,20(3):128-131.
　　[6]孟如松,赵 广.皮肤镜图像分析技术的基础与临床应用[J].临床皮肤科杂志,2008,37(4):264-266.
　　[7]Timar-Banu O,Beauregard H,Tousignant J,et al. Development of noninvasive and quantitative methodologies for assessment of cgronic ulcers and scars in humans[J].Wound Repair Regen,2001,9(2):123-132.
　　
　　[收稿日期]2010-01-04[修回日期]2010-03-05
　　编辑/李阳利