平面导板在深覆（牙／合）矫治中的临床应用研究:平面导板如何压低前牙

　　[摘要]目的：探讨平面导板矫治重度深覆(牙/合)患者的作用机制及临床作用要点。方法：对18名生长发育期的重度深覆(牙/合)患者，用平面导板来打开咬合，并对咬合打开前后的硬软组织变化进行分析。结果：①上下后牙及牙槽高度均增加，下后牙及牙槽高度的增加值大于上后牙及牙槽高度的增加值，而对前牙及牙槽高度的影响无统计学差异；②上下颌骨在水平方向上无改变，但下颌平面角与下面高/全面高治疗后较治疗前增大，后面高/前面高治疗后较治疗前减小；③覆(牙/合)减小，Spee氏曲线得到整平；④松弛的下唇肌肉得到紧张，从而改善了侧貌外形。结论：平面导板使覆(牙/合)减小主要是后牙及后牙齿槽突高度增加的结果，对生长发育期的低角重度深覆(牙/合)患者治疗效果较好。
　　[关键词]平面导板；深覆(牙/合)；X线头影测量
　　[中图分类号]R783．5 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0829－04
　　
　　深覆(牙/合)属于上下颌垂直关系的异常，产生于生长发育期诸因素的相互作用，形成机制主要是牙、牙槽骨或颌骨的前后部高度配合不调。对于严重的骨型深覆(牙/合)需采用正颌外科手术，对牙型及轻、中度骨型深覆(牙/合)通过正畸治疗可获得满意的疗效。在正畸治疗中一般有3种基本的方法来进行深覆(牙/合)的矫治：①单纯的前牙压低；②后牙的伸长；③前牙压低与后牙伸长相结合。但由于深覆(牙/合)形成的机制较为复杂，影响矫治的因素较多，因此，在选择矫治方法上常常出现针对性不足的问题，导致矫治效果不理想、矫治后复发等问题，特别是对深覆(牙/合)达11°以上(重度)的患者打开咬合仍是临床上的一大难题。本文通过对18例用平面导板打开咬合的重度深覆牙合患者治疗前后硬软组织变化的研究，探讨平面导板在矫治深覆牙合过程中的作用机制及临床作用要点。
　　
　　1　材料和方法
　　
　　1．1　研究对象：选取2002～2007年用平面导板完成咬合打开的18例重度深覆(牙/合)患者为研究对象(男11名，女7名)，年龄11.2～15.5岁，平均13.6岁，纳入要求：①深覆牙合≥11°；②下颌平面角GoGn－SN＜34°；③身体健康无牙颌外伤史，无正畸治疗史。
　　
　　1．2　实验方法：所有患者均在上固定矫治器之初取模制作平面。导板固位部分由直径0.9mm的不锈钢丝弯制成“平衡臂”，从腭侧绕过第一或第二磨牙远中至颊侧，末端作一小勾型圈固定于颊面管下；腭侧基托用自凝树脂，前部形成常规平面导板咬合面，口内试戴时，使之与下前牙有平衡的(牙/合)接触，并与下前牙牙体长轴垂直。平面导板戴入后上下磨牙(牙/合)间距平均为2mm(1.5～2.5mm)。
　　平面导板戴入后，第1周即复诊，检查无异常后，嘱患者24h戴用，以后每4周复诊1次，每次复诊检查有无压迫粘膜，有无阻碍牙齿移动，随时予以修整。平面导板形态及戴入后口内情况。(如图1～2)
　　
　　戴用2～5个月(平均3.3月)后咬合打开，上下磨牙达到咬合接触。在平面导板戴入之前及咬合打开至正常覆(牙/合)时拍摄X线头颅定位侧位片，拍片时唇自然放松，牙齿咬于正中(牙/合)位。并取前后研究模型，进行对比分析研究。通过扫描仪将X线片输入计算机，采用计算机头影测量软件进行定点及测量，定点工作由作者本人在同一时间内完成。
　　
　　1．3　数据处理：投影测量的数据采用Spss10.0统计软件进行治疗前后的配对t检验，检验水准为：a=0.05
　　
　　1．4　几项特殊的硬组织测量项目(如图3)：①Ul－PP：上中切牙抗力中心到腭平面的垂直距离。②U6－PP：上第一磨牙抗力中心到腭平面的垂直距离。③Ll－SN：下中切牙抗力中心到前颅底平面的垂直距离。④L6－SN：下第一磨牙抗力中心到前颅底平面的垂直距离。⑤上前牙槽高(MxAABH)：上中切牙牙槽嵴中点到腭平面的垂直距离。⑥上后牙槽高(MxPABH)：上第一磨牙牙槽嵴中点到腭平面的垂直距离。⑦下前牙槽高(MxAABH)：下中切牙牙槽嵴中点到前颅底平面的垂直距离。⑧下后牙槽高(MxPABH)：下第一磨牙牙槽嵴中点到前颅底平面的垂直距离。
　　　　
　　
　　2　结果(见表1～3)
　　
　　从表中可见：①颌骨及颌间关系的变化：SNA角与SNB角在治疗后较治疗前均稍有减小，但变化无统计学意义；ANB角治疗后较治疗前稍有增大，变化亦无统计学意义。②牙齿变化：U6－PP治疗后较治疗前增大0.34mm，有统计学差异(P＜0.01)，L6－SN治疗后较治疗前减小1.57mm，有统计学差异(P 平均为2mm(1.5～2.5ram)，可能因为产生的力量较小，对下前牙区几乎无影响，但是否当(牙/合)间距离大于息止牙合间隙时，就会使下切牙压入，还需在以后的研究中作进一步的验证。
　　3．1．2　平面导板对颌骨及面高的影响：本研究显示，上下颌骨在水平方向上无改变，但下颌平面角与下面高/全面高治疗后较治疗前增大，后面高/前面高治疗后较治疗前减小。说明当上下后牙牙合向打开，(牙/合)力消除后在刺激后牙及牙槽骨(牙/合)向生长的同时，颌骨内可能发生了骨改建。这与Menezes、Moore等人研究结果基本相同。使用平面导板后，由于上下后牙及牙槽高度均增加，下颌发生顺时针向旋转，使下颌平面角增大。同时后面高与前面高之间的关系决定了下颌平面角的变化以及面下份的比例，处于生长期的深覆牙合患者，后面高的变化及其与前面高的关系尤其值得注意。后面高/前面高的正常值为0.65±0.03，而对于低角型深覆(牙/合)患者而言，后面高与前面高的比值则较大。本实验所选的病例均为低角(GoGn－SN平均29.5°)的深覆(牙/合)患者，平面导板促进了前、后面高的生长，而且使后面高与前面高的比值发生了变化，咬合打开后的比值小于治疗前，从而更接近正常的比例关系，面貌更趋协调美观。至于平面导板的戴入是否促进了下颌骨髁状突的生长还有待于进一步的研究。
　　深覆(牙/合)患者往往具有异常的肌动力平衡，本实验中平面导板在全天24h戴用包括进食时，充分利用患者的肌功能活动，使面部肌肉形成一个新的功能类型，且本实验的患者均处于生长发育期，在新的面部肌肉功能的作用下，使骨组织及牙齿发生相应的调整，朝着正常的方向生长发育。
　　3．1．3　对面部软组织形态的影响：临床实践中，覆盖于面骨上的软组织形态为我们提供了最直观的外貌印象，具有低角或正常角的深覆(牙/合)患者往往由于下面高较小，常常出现下唇卷缩的软组织侧貌外形。当矫治力作用于硬组织，而使之发生改变时，势必会影响到覆盖其上的软组织。戴入平面导板后，咬合打开，松弛的下唇肌肉得到紧张，从而大大改善了侧貌外形。同时软组织的改变较硬组织的改变有一定的滞后性，本研究只观察了2～5个月(平均3.5月)，时间较短，未观察到软组织更多的改变。
　　总之，平面导板通过消除(牙/合)力限制而使后牙及后牙齿槽突高度增加，从而调整面部垂直向关系，对下面高过短，下颌平面角小，前牙深覆(牙/合)的生长发育期患者，可使面型大为改观，得到较好的治疗效果。
　　
　　3．2　平面导板使用可能适用证：平面导板适用于下颌平面角较小，后牙及后牙齿槽突发育不足而引起的生长发育期的重度深覆(牙/合)患者。
　　
　　4　临床体会
　　
　　4．1　平面导板具有体积小、制作方便、适应性好等优点而被引入方丝弓矫治过程的前期，对下颌平面角较低的严重深覆(牙/合)患者的咬合打开具有满意的治疗效果，特别对下颌无法粘结带环、托槽的患者，它更具有独到的优势。
　　
　　4．2　平面导板戴入时上下颌磨牙间(牙/合)向打开距离平均为2mm(1.5～2.5mm)较为适宜，打开距离过大会使患者感觉不舒服(尤其是颞颌关节部位)，患者会拒绝在进餐时戴用，这样会影响平面导板打开咬合作用的发挥。
　　
　　4．3　平面导板在制作过程中，注意使平面导板的导板平面与下颌前牙长轴呈垂直关系，这样可避免下前牙唇倾。
　　
　　4．4　平面导板在矫治深覆(牙/合)时，当临床观察到咬合打开，深覆(牙/合)达到正常时，仍应戴用1～2个月，使打开效果得到保持，最好达到切对切咬合的过度矫治，这样才利于矫治效果的长期保持。
　　
　　4．5　错(牙/合)畸形矫治后的结果常常是不稳定的，复发是口腔正畸医师常碰到的严重问题。因此，矫治后的保持非常重要。深覆(牙/合)矫治后同样遇到严重的复发问题。用平面导板打开咬合矫治深覆(牙/合)，在患者固定矫治结束后，保持器上也必须附加平面导板，不但可保持已有的覆(牙/合)情况。而且可继续刺激齿槽的生长。