【来复锯行下颌角和外板一次性切除术缩窄下面部宽度】缩窄性心包炎体征

　　[摘要]目的:探索一种一次性切除下颌角和外板矫正下面部宽大的新方法。方法:静脉复合加局部浸润麻醉后,口内入路,旋转锉磨除部分外板后,以来复锯以一定的角度,行内外板不等量截骨,沿截骨标记线切除下颌角和部分外板。结果:50例下颌角肥大病例,48例术后效果满意或者较满意,无骨折、下齿槽神经损伤、大出血等并发症发生。结论:采用来复锯一次性切除下颌角和外板是一种安全、可控、损伤小、恢复快、有效的方法。
　　[关键词]来复锯;磨除法;截骨术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)10-1430-03
　　
　　One stage ostectomy of mandible angle and lateral cortex with reciprocating saw for mandible reduction
　　HUANG Da-yong,SHAO Zhen
　　(Beijing Foundation Beauty Plastic Surgery Hospital,Huang Si Aesthetic Surgery Hospital,Beijing 100022, China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo study a new technigue of one stage ostectomy of mandible angle and lateral cortex with reciprocating saw for lower face reduction.Methods After general anesthesia and local anesthesia, 50 cases underwent osteotomy of the prominent mandibular angle and remained lateral cortex with reciprocating saw in some angle to the mandible following lateral cortex grinding by rotation bur through intraoral approach.Results 48 patients were satisfied with the effects. No complications, such as inferior alveolar nerve injury, mandible fracture and massive hemorrhage, occurred in any cases. ConclusionsOne stage ostectomy of mandible angle and lateral cortex with reciprocating saw is an effective, safe and microtraumatic method.
　　Key words: reciprocating saw;lateral cortex;ostectomy
　　
　　东方人审美偏好“瓜子脸”、 “鹅蛋脸”,女性下面部宽大,面部外观呈方形或梯形外观,侧面线条不柔和,会呈现男性外观。另外,近年来很多从事演艺事业的人士为追求上镜效果,要求改变下面部宽度的求美者日渐增多。下颌角切除或者外板切除被认为是缩小下面部宽度的有效方式,中外专家介绍了他们的手术经验和手术效果[1-2]。但对于明显宽大的患者,需要同时去除下颌角和外板,才可以达到最佳效果[3-4]。但是报导的文章多是采用摆动锯截骨,由于受手术视野限制,尤其是内翻患者,截骨精确性要求较高,截除量难以控制,手术也费时费力。外板去除也多采用矢状劈除法,创伤较大,本研究即探索一种采用来复锯一次性去除下颌角和外板的新方法。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料:本组50例,女性48例,男性2例,年龄18～40岁,平均27岁,其中16例伴颧弓L形截骨缩窄术;8例伴隆下颏术;5例伴咬肌部分切除术。
　　常规拍摄头颅正侧位片和曲面断层片,观察下齿槽神经的走向,明确截骨安全线,部分拍摄头颅三维CT重建片,了解下颌骨整体构象,观察下颌角区内收、外翻以及下垂情况。
　　1.2 手术方法:所有患者采用静脉复合麻醉。手术区局部注射0.25%利多卡因(含肾上腺素1:150 000)。切口在下颌龈颊沟底自下颌升支下前缘外侧、翼下颌皱襞外1cm,切开粘膜至第一双尖牙处,脱套技术自骨膜下剥离,显露下颌体、下颌角、升支下半段,根据术前设计截骨范围决定是否显露颏神经。
　　1.2.1 标记截骨线:采用旋转锉参考体表设计线在骨面磨出截骨线,深度以磨透外板为宜,截骨标记线宽约3～4mm,截骨标记线上段不超过下颌升支下份咬颌平面。
　　1.2.2 截除下颌角和外板:用来复锯沿截骨线下缘与截骨面呈60°～80°角,弧线截透松质骨和内板,行内、外板不等宽斜面切除,完整取出下颌角骨块,旋转锉修整骨面,触摸无尖锐骨尖后,冲洗创口,缝合,口外加压包扎。术后常规给予抗炎、止血药5天。10天拆除缝线。
　　
　　2结果
　　50例均采用来复锯截除下颌角和部分外板,未放置引流条,全部伤口均一期愈合。90%就医者7～10天后基本消肿,可以参加工作、学习。3～6个月后面部改形效果基本稳定,随访半年以上,46例效果满意,2例较满意, 2例不满意者自觉截骨量不够,未达到预期效果。
　　所有患者无骨折、永久性下齿槽神经损伤、大出血等并发症出现。1例患者因助手牵拉软组织过度造成颏神经损伤导致右侧下唇麻木,术后给予维生素B12口服,3月后恢复。典型病例矫治情况见图1～3。
　　
　　3讨论
　　当下随着越来越多的患者要求改变脸型,尤其要求“瓜子脸”“鹅蛋脸”,使得下颌角去除术在全国范围内广范开展。手术入路可分为:口内入路、口外入路、口内外联合入路[5] 3种方式。1949年,Adamas首先采用口外入路.由于口外入路存在面神经下颌缘支损伤可能,遗留切口瘢痕等缺点,该术式于20世纪60年代中期被欧美国家淘汰,随后在很多发展国家也被淘汰[6]。
　　口内入路去除下颌角的方法主要有:直线截骨法、双直线截骨法、弧线截骨法[7]、磨除法[8]、外板矢状劈除法[9]等。
　　磨除法操作相对简单、易掌握,尤其对于初学者比较适合,但对于内翻型、向下后突出型下颌角,由于内板部分不能完全磨除,效果较差。外板矢状劈除法,相对创伤较大,由于外板去除后,下齿槽神经暴露出来,部分患者出现重压咬肌区时会出现下齿槽神经受压,而出现口唇、牙齿麻木感觉。同时对于下颌角度较小,下颌明显肥大者,如采取下颌角外板劈除法不足以去除足够大的下颌角。
　　双直线法以及弧形截骨法,以往资料报道均采用摆动锯全层截除下颌角内、外板,对手术技巧、熟练程度以及手术器械要求较高。目前,口内入路下颌角全层截骨尤其是长曲线弧形截骨术加外板劈出术[10]较为流行,随着求美者对外观效果的要求不仅仅是正面脸型的缩窄,还要求侧面弧度的流畅,于是很多病例我们在截去下颌角的同时还需要将外板劈除一部分,因为下颌角弧形截骨对侧面弧度改善明显,但对正面效果改观较差,而外板劈除术偏重正面外观的缩窄,侧面改善不明显[11]。实行外板劈除术和下颌角弧形截骨术对于麻醉,尤其是手术技术要求高,手术剥离范围大,创伤大,操作时间长。对于下颌角内翻型严重者,截骨范围由于受视线影响,容易截除过多,形成术后“三角形”脸,缺乏侧面应有的弧度,或者升支后缘截骨线过高形成高角畸形[12]。
　　笔者2年来,采取先用旋转磨头磨出深及松质骨约3mm,宽约3mm弧形深槽,然后用来复锯与骨面呈60°～80°角双直线法斜向下内截透内、外板, 角度大小根据患者下颌角外翻情况。然后用倒锥锉修整断端,使之光滑。由于配合磨除法,在截除之前可以将咬合面水平线以下的外板大量磨除,充分暴露下颌角的位置、形态以及升支后缘,截骨线可以清楚展示,不会造成截骨线过高。同时由于部分外板被磨除,剩余外板的去除也更容易,我们用来复锯截骨时,可以做内、外板不等量截骨,将下颌角连同多余的外板一并去除。如果截除骨量不够的话,剩余内板采用大倒锥可以容易地去除,塑造流畅的弧线。
　　手术视野和空间是操作的一项关键因素,视野好、空间大也就意味着剥离范围必须大,也就意味损伤大、恢复慢。来复锯因为与骨面成一定的角度切出下颌骨,形成了外板的切出宽于内板的斜形,同时将下颌角完整的切除了,达到了下颌角弧形截骨和外板劈除术之相似效果,对于下颌角宽大伴下垂和下面过宽者有双重改善的效果。
　　摆动锯截骨时,对于下颌角内侧的剥离范围较大,尤其对于内翻型,剥离范围过小,摆动锯无法在狭小空间内工作,相比而言用旋转锉先磨除部分外板后,让出部分空间,再以来复锯截骨,可以节省空间,减少剥离范围,术后恢复较快。来复锯在截骨时,由于节省空间,由术者1人1把光导拉钩即可完成手术,对唇部的损伤几乎可以避免。
　　综上所述,笔者认为摆锯截除下颌角,对技术要求很高,一旦截骨线过高或截除过宽的下颌角则很难修复,而来复锯是在完全可视下保留部分内板的截骨术,来复锯与骨面的角度可以调整,从而可以掌握内、外板的多少,也就是下颌角全层的宽度,可轻松掌控去骨的量,若截骨不足,可通过磨削弥补。术中剥离范围小,术后反应较轻,是一种相对安全、简便、有效的方法。
　　
　　[参考文献]
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　　[12]张震康,张熙恩,傅民魁.正颌外科学[M].北京:人民卫生出版社,1996:23-25.
　　
　　[收稿日期]2010-06-26[修回日期]2010-09-17
　　编辑/张惠娟