颅脑外伤【极早期深静脉置管在重型颅脑外伤患者中的应用】

　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0122－01 　　【摘要】目的 探讨在重型颅脑损伤患者抢救过程中，为保证输液途径通畅，保护外周血管和监测中心静脉压，极早期用深静脉置管代替外周静脉穿刺的可行性。方法对30例重型颅脑损伤患者，经锁骨下静脉行深静脉置管术。结果 穿刺30例均置管成功。结论对于重型颅脑损伤患者极早期采用深静脉置管对提高抢救成功率有较好的作用。
　　【关键词】深静脉置管；颅脑损伤
　　 深静脉置管作为一种新型的输液器材，由于其保留时间长，输液种类广泛，导管弹性好，短时间内建立，在临床上的重要性越来越明显［1］。颅脑损伤在创伤外科中发病率仅次于四肢伤居第二位,其中特重型颅脑损伤由于伤势重、病情变化快,死亡率近60%，是神经外科治疗的重点和难点。在重型颅脑外伤患者救治中，静脉通道的建立是重要的措施之一。为了快速有效使用脱水剂、准确测量中心静脉压、为手术做好充分准备，我科2010―2011年收治了 30 例重型颅脑外伤患者，在入院6小时内均行深静脉置管。现报告如下：
　　1 资料与方法
　　1．1 临床资料:本组 30 例重型颅脑外伤患者在入院6小时内使用了深静脉置管,其中男 18例，年龄25 ―69岁? ，女12例，年龄30―65岁。材料：采用北京天地和协科技有限公司的中心静脉导管
　　1．2 方法:穿刺部位：研究显示, 锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所产的感染率［2］。本组 30 例均选择锁骨下静脉。深静脉导管为了监测的需要，常规选用双腔导管，置管留置时间7d。
　　2 结果
　　本组30 例患者，无一例出现导管脱出及局部出血、血气胸、静脉栓塞等并发症。
　　3 临床应用
　　3．1 快速输液、输血:重型颅脑外伤患者尤其格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）3～8分者。由于其伤情重、病情发展迅速，随时会危及患者生命，如何做到争分夺秒、有效地救护显得尤为重要，通常需要在第一时间建立静脉通道，深静脉置管能做到保证各种急救药物的及时应用，如紧急降颅压―联合运用多种脱水剂，止血药物的应用等。还为快速输血作好了准备。比起外周浅静脉穿刺输液、输血，其保留时间长，输液种类广泛，导管弹性好，且操作方法简单安全易掌握。输甘露醇脱水剂时，既能快速又能保护血管。
　　3．2 中心静脉压监测（cvp）:外伤所致重型颅脑损伤，多合并身体其他器官或组织的损伤。当合并失血性休克时，由于颅脑损伤本身就影响全身循环系统，所以它会比单纯性失血性休克严重，从而影响脑血流和脑灌注。重型颅脑外伤患者应极早期行液体复苏，积极纠正休克状态，维持正常的心排出量和血压，以保证脑灌注压，同时注意胶体液输入的量及时机、晶体液与胶体液比例分配，避免加重脑水肿。极早期监测cvp是必要的。
　　3．3 为手术做好充分准备：颅内血肿和高颅内压是重型颅脑损伤死亡的重要因素。脑损伤的严重程度除与颅内血肿形成的部位及多少有关外，还和压迫的时间长短有密切关系，及时手术治疗可明显减少颅脑损伤患者的死亡率和伤残率。手术要争取在患者出现脑疝之前进行。而术前快速建立有效的静脉通道，为手术赢得了时间。
　　4 护理要点
　　4. 1 预防感染是深静脉置管成功的关键:感染直接影响着中心静脉插管的临床应用及效果。操作人员在穿刺过程中要严格遵守无菌操作原则，严格消毒进针处皮肤，穿刺现场应尽量减少人员走动。对穿刺部位也要严格无菌操作，实行局部换药。导管输液应采用密闭式，导管衔接部位要用无菌治疗巾包裹，在静脉推注药物和衔接导管前用75%酒精消毒衔接处。病房应每天通风2次，每次30～60min，每次通风后用空气净化器消毒30～60min。操作前必须洗手或在紧急情况下用75%酒精消毒手。
　　4. 2 深静脉导管的固定 :严格无菌操作，双重固定法：先由医生行发辫式导管固定法缝与患者皮肤上，再由护士将外露部分用无菌敷料固定好。
　　4.3 深静脉管道敷料更换:临床上根据需要选择敷料种类。透明敷料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部位，方便吸收渗液。透明敷料如无渗液，7天更换1次，纱布敷料应每天检查穿刺位置。
　　4. 4 深静脉输液管道24小时更换，对接头处三通阀和肝素帽定时检查，加强巡视，防止脱落。利用深静脉置管监测中心静脉压时，应保持测压系统通畅。
　　4. 5 置管后严密观察有无并发症的发生:导管阻塞是深静脉置管的常见并发症之一。为防止在护理过程中出现导管的阻塞和血栓形成，要重视封管。现临床上采用正压方式冲洗管路。
　　5 体会
　　重型颅脑外伤患者由于发病突然，病情危重，进展迅速，死亡率高。极早期深静脉置管不仅为其赢得抢救时机，同时也减轻了护士工作量，在危重症患者中被广泛应用，取得良好的效果。
　　参考文献
　　［1］ 张国强. 201例深静脉置管体会〔J〕.实用医学杂志,1995,11�11�:734-735.
　　［2］ 陈永强. 导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略.中华护理杂志,2009,10�10�:889-891
　　
　　作者单位：214500 江苏省泰州市靖江市人民医院