急性阑尾炎症状_182例急性阑尾炎手术治疗临床分析

　　[摘要]目的探讨急性阑尾炎的手术及效果。方法回顾性分析我院2000年1月～2008年12月182例急性阑尾炎手术治疗的临床资料。结果182例全部治愈出院,手术治愈率100%;术后并发切口感染16例(8.8%),肠粘连4例(2.2%),肠间脓肿3例(1.6%),盆腔脓肿2例(1.1%)。结论早期正确诊断,早期手术切除阑尾,把握老年、肥胖、异位等特殊阑尾的临床特点是提高急性阑尾炎手术治愈率,减少术后并发症的关键。
　　[关键词]急性阑尾炎; 手术治疗
　　[中图分类号]R656.8[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-078-01
　　
　　急性阑尾炎是临床常见疾患,占基层医院外科住院病人的10%～15%,居急腹症之首位[1],其临床表现为转移性或固定性的右下腹部持续性及阵发性加重的疼痛,多伴恶心、呕吐、便秘、腹泻等胃肠道症状,进一步发展可出现阑尾化脓、坏死、穿孔并引起腹膜炎,严重者可导致败血症、中毒性休克、多脏器功能衰竭甚至死亡。通过对我院2000年1月～2008年12月182例急性阑尾炎手术治疗的临床资料的回顾性分析,笔者认为,早期正确诊断,早期手术切除阑尾,把握老年、肥胖、异位等特殊阑尾的临床特点是提高急性阑尾炎手术治愈率,减少术后并发症的关键。
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料 2000年1月～2008年12月在我院外科手术治疗的急性阑尾炎患者182例,其中男98例,女84例;年龄8～72岁,平均年龄(42±3.5)岁,≤14岁22例(12.1%),≥60岁65例(35.7%),妊娠妇女5例(2.7%),体型肥胖者31例(17.0%);发病距就诊时间最短者6 h,最长者9 d,平均(22±1.4) h;临床表现为右下腹痛141例(77.5%),上腹痛23例(12.6%),全腹痛10例(5.5%),下腹痛4例(2.2%),脐周痛4例(2.2%),其中转移性右下腹痛者130例(71.4%),伴右下腹压痛139例(76.4%),伴腹膜刺激征112例(61.5%),伴发热138例(75.8%),伴白细胞>10×109/L 164例(90.1%);伴一种慢性器质性疾病36例(19.8%),伴多种慢性器质性疾病49例(26.9%)慢性器质性疾病中心血管疾患42例(49.4%),呼吸系统疾患26例(30.6%),其它如前列腺肥大、糖尿病、肝硬化、胆石症等17例(20.0%);病程3 d以内手术的126例(69.2%),4～7 d的49例(26.9%),7 d以上的7例(3.9%),所有患者均经手术证实为急性阑尾炎,其中单纯性96例(52.7%),化脓性64例(35.2%)、坏疽性22例(12.1%),合并穿孔56例(30.8%);合并周围脓肿8例(4.4%),异位阑尾11例(6.0%)。
　　1.2治疗方法
　　1.2.1 手术治疗:手术切口根据病情而定,采用麦氏切口、“阿是口”、剖腹探查口;手术方式,单纯性或化脓性阑尾炎但脓液不多者行单纯阑尾切除术,阑尾化脓且脓液较多、阑尾穿孔、坏疽、弥漫性腹膜炎者行阚尾切除并腹腔引流术,阑尾化脓合并周围脓肿形成者阑尾切除并脓肿切开引流术。
　　1.2.2 手术治疗同时积极抗炎,纠正水电失衡,营养支持以及基础疾病的治疗。
　　2结果
　　选择麦氏切口158例(86.8%)、“阿是口”15例(8.2%)、剖腹探查口9例(5.0%);手术方式采用单纯阑尾切除术132例(72.5%)、阚尾切除并腹腔引流术42例(23.1%)、阑尾切除并脓肿切开引流术8例(4.4%);182例全部治愈出院,手术治愈率100%。术后出现并发症25例(13.7%),其中切口感染16例(8.8%),肠粘连4例(2.2%),肠间脓肿3例(1.6%),盆腔脓肿2例(1.1%)。
　　3讨论
　　早期正确诊断是治疗阑尾炎的关键。腹痛是急性阑尾炎的主要症状,本组182例均有不同程度、不同部位的腹痛(100%),大多数表现为典型的转移性右下腹痛(130例、71.4%),腹痛最初起源于上腹部或脐周,位置不固定,呈阵发性,这是阑尾炎阻塞、管腔发生扩张及过度收缩引起的内脏反射性疼痛,数小时后腹痛转移并固定在右下腹部,腹痛呈持续性加重,这是阑尾炎症侵及浆膜,刺激壁层腹膜所致,亦有少数病例发病开始即出现右下腹痛(11例、6.1%)。另有52例(2.2%)表现为上腹、下腹、脐周及全腹痛。急性阑尾炎其他症状如恶心、呕吐、乏力、头痛等对诊断无特殊意义,但如出现畏寒、高热、脉率加快等全身中毒症状则提示炎症进一步加重,出现黄疽则提示炎症扩散伴有门静脉炎。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征(139例、76.4%),当炎症扩散到阑尾以外时,压痛范围也随之扩大,但仍以阑尾部位压痛最为明显。腹膜刺激征的出现常提示阑尾已化脓、坏疽、穿孔(112例、61.5%)。实验室检查常有白细胞计数及嗜中性粒细胞比例增高(164例、90.1%),如逐渐升高则更有诊断意义。小儿(22例、12.1%)、妊娠妇女(5例、2.7%)、肥胖者(31例、17.0%)、老年人(65例、35.7%)及异位(11例、6.0%)等特殊情况的急性阑尾炎往往缺乏典型的症状与体征,极易误诊,须高度重视。外科医生应熟知各种特殊阑尾炎的临床表现,准确把握转移性腹痛的特点和在诊断上的价值,转移性腹痛具有3个特点:(1)腹痛由一个部位转移到另一个部位,而非扩散到另一部位;(2)转移需要一定的时间,短则不能少于2 h,长则可达1～2 d;(3)腹痛的特点是转移,不一定在右下腹.更不一定在麦氏点[2]。对于症状较重,病情较急、诊断困难的患者必要时可剖腹探查。
　　急性阑尾炎诊断明确后,应早期手术治疗。早期手术是指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除。化脓或坏疽后再手术则术后并发症显著增加。本组3 d以内手术的126例有8例(6.35%)并发切口感染;4～7 d手术的49例(26.9%)并发切口感染7例(14.3%),肠粘连2例(4.1%),肠间脓肿1例(2.0%),盆腔脓1例(2.0%);7 d以上手术7例并发切口感染1例(14.3%),肠粘连2例(28.6%),肠间脓肿2例(28.6%),盆腔脓肿1例(14.3%)。阑尾炎术后并发症以切口感染常见,文献报道其发生率为10%～30%[2],本组统计结果为8.62%。减少术后并发症,预防切口感染,除诊断明确后早期手术外;还要注意选择位置恰当、大小适宜的手术切口,不必拘泥予“麦氏口”(158例、86.8%)、可选择“阿是口”(15例、8.2%)即压痛最明显处为中心做与“麦氏口”平行的斜切口,对于诊断不明确或已合并弥漫性腹膜炎的,应选择剖腹探查口(9例、5.0%);对单纯性或化脓性阑尾炎但脓液不多者可行单纯阑尾切除术(132例、72.5%),阑尾化脓且脓液较多、阑尾穿孔、坏疽、弥漫性腹膜炎者应行阑尾切除并腹腔引流术(42例、23.1%),阑尾化脓合并周围脓肿形成者予阑尾切除并脓肿切开引流术(8例、4.4%);其次是术中应保护切口组织,避免细菌污染,对切口应彻底止血,避免切口渗血、渗液,并注意冲洗切口。另外打结时应做到松紧适度,避免留有残腔,必要时放置引流条及引流管[3]。由于老年人(65例、35.7%)各组织器官老化,阑尾黏膜变薄,肌层纤维化和脂肪浸润,管腔狭窄,同时老年人多有动脉硬化,阑尾的血液供应较差,阑尾炎症后极易化脓、坏疽、穿孔,即使临床表现较轻,其保守或延迟治疗的病死率也远较成年人为高,因此早期手术尤为重要。老年人常伴有心血管疾患、肺部疾患、高血压、糖尿病、肝硬化等老年性疾病,给手术治疗带来一定困难,应充分注意这些疾病对手术患者的影响,术前、术中、术后都应予以足够重视[4]。主张以局麻为主,以利减少手术及麻醉对患者的影响,减少术后并发症。术后应加强抗炎,纠正水电失衡,营养支持以及基础疾病的治疗。小儿(22例、12.1%)急性阑尾炎发展快,病情重,穿孔率高,并发症多,死亡率2%～3%,较成年人高10倍,确诊后应立即手术切除阑尾,加强术前准备和术后的综合治疗,以减少并发症。妊娠期(5例、2.7%)急性阑尾炎治疗原则上首先是保证孕妇的生命安全,妊娠3个月内发病者,治疗原则与非妊娠期患者相同,急诊切除阑尾最佳;妊娠中期的急性阑尾炎,症状严重者仍以手术治疗为好;妊娠晚期阑尾炎,约50%孕妇可能早产,胎儿的死亡率较高,手术时应尽量减少对子宫的刺激。对于异位(11例、6.0%)阑尾患者,选择手术切口时不要盲目追求小切口,以求达到术中理想暴露目的。肥胖患者(31例、17.0%)的阑尾系膜肥厚、较短,邻近组织器官有大量脂肪组织,在处理系膜时,应尽可能双重结扎或缝扎;尽量少用电刀、电凝及反复切割或粗暴分离皮下脂肪层,避免术后切口发生脂肪液化[5]。
　　通过对我院182例急性阑尾炎手术治疗的临床资料回顾性分析,笔者认为,早期正确诊断,早期手术切除阑尾,把握老年、妊娠、小儿及肥胖、异位等特殊阑尾的临床特点,注意手术切口和手术方式的选择是提高急性阑尾炎手术治愈率,减少术后并发症的关键。
　　参考文献
　　[1]曾宪九等译.克氏外科学.北京:北京人民出版社,1983:1212-l232.
　　[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,1996.
　　[3]彭文仪.阑尾炎术中预防切口感染的体会.基层医学论坛,2007,11(21):1008.
　　[4] 王强.胃肠外科学新理论、新观点、新技术.北京:人民军医出版社,2001:368-369.
　　[5] 段育华.120例肥胖型阑尾炎诊治体会.中国保健(医学研究版),2008,16(5):171.