上下牙弓狭窄矫治原则_多曲方丝弓技术矫治成人前牙开牙合

　　[摘要]目的：分析多曲方丝弓技术在矫治成人前牙开牙合病例中的作用。方法：选取11例（男6例，女5例）以多曲方丝弓技术矫治的成人开牙合病例，年龄18.2～21.5岁，平均19.2岁，前牙开牙合范围2.5～5.5mm，平均3.8mm。矫治前均进行了上、下颌第三磨牙的拔除。采用配对t检验对矫治前、后的X线头颅侧位片的测量数值进行分析比较。结果：11例患者均取得了满意的疗效：开牙合解除，前牙覆盖、覆牙合正常，尖牙及磨牙关系Ⅰ类。矫治前、后具有统计学显著性差异的项目：ANB，U1-SN，L1-MP，U6-SN，U6-PP(mm)，L6-MP，L6-MP(mm)等均明显减小，L1-MP(mm)，U1-L1，OB(mm) 等均明显增加，SNA、SNB、SN-MP、FH-MP，ODI、APDI等均无显著性差异，说明矫治后上、下后牙均向远中竖直, 上、下前牙均有伸长及舌向倾斜移动，骨骼状态没有明显改变，以牙齿代偿性变化为主。结论：多曲方丝弓矫治技术主要通过改善牙齿三维方向的位置 ,可以有效矫治成人前牙开牙合。
　　[关键词]多曲方丝弓；开牙合；成人
　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）02-0288-03
　　
　　Treatment of adult openbite with multiloop edgewise archwire technic
　　LU Hai-tao,ZHANG Xin
　　(Dalian Stomatological Hospital,DaLian 116021,Liaoning,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the effects of multiloop edgewise archwire (MEAW) therapy in the treatment of adult openbite. Methods 11 cases of openbite (male 6 ,female 5,aged 18.2～21.5，averaged19.2yrs old) were treated by MEAW technique. The effects were evaluated by cephalometry.ResultsAfter treament,ANB*,U1-SN*,L1-MP**,U6-SN*,U6-PP(mm) *,L6-MP*and L6-MP(mm)*decreased,L1-MP (mm) **,U1-L1**and OB(mm) **increased (*P＜0.05,**P＜0.01).Gratified results were achieved in all cases.ConclusionAdult openbite can be treated successfully by MEAW technique.
　　Key words:multiloop edgewise archwire;openbite;orthodontics
　　
　　前牙开牙合是临床治疗上较困难的病例类型之一。20 世纪80 年代，Kim[1]首先将多曲方丝弓(multiloop edgewise archwire,MEAW)技术运用到开牙合矫治中,并取得了良好的效果。近年来，因其对正畸疑难病例良好、高效的治疗作用，MEAW技术得到越来越多的重视和推广。笔者应用MEAW技术对11例成人前牙开牙合患者进行了矫治，取得了满意的疗效，并就其矫治牙合的原理、机制及应用进行探讨。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料：选取作者矫治的成人开牙合患者11例（男6例，女5例），年龄18.2～21.5岁，平均19.8岁，前牙开牙合范围2.5～5.5mm，平均3.8mm。矫治前均进行了上、下颌第三磨牙的拔除。所有病例均为高角型(SN-MP＞37°)，ODI＜70°，均具有开牙合倾向。矢状向上3例为安氏Ⅰ类错牙合，4例开牙合伴安氏II类骨性畸形，4例开牙合伴安氏III类骨性畸形。不伴有或伴有轻、中度牙列拥挤，平均疗程18个月。
　　1.2 矫治方法：11例患者均选用0.022"×0.028"直丝弓托槽系统,上、下第二磨牙均上带环。常规排齐整平后，换0.018"×0.025"镍钛方丝弓进一步排齐，再以0.017"×0.025"不锈钢方丝分别弯制上、下颌MEAW弓丝[2]。从第一前磨牙开始，每个曲上做后倾弯，后倾弯大、小依预定矫正目标而定，累计5～15°，同时需24h 进行前牙垂直牵引(闭口时单侧力值约50g ,中度开口时约150g[3])，并根据具体情况，配合II类或III类牵引。治疗结束后，所有病例前牙覆牙合、覆盖均正常，前、后牙咬合关系良好，牙齿排列整齐。疗程12～25个月，平均18个月。
　　1.3 研究方法：矫治前、后拍摄X线头颅侧位片，并保证图像清晰、无明显变形。再由笔者在一连续时间内完成定点、描图及测量，将测量数据输入电脑，利用SPSS11.0软件进行配对t检验分析。
　　2.1 上、下牙齿的变化：U1-SN、L1-MP减少，U1-PP(mm)、L1-MP(mm)、U1-L1增大，且均有显著性差异，说明上、下前牙均有明显的伸长及舌向倾斜移动。U6-SN、U6-PP(mm)、L6-MP、L6-MP(mm)均有显著性减少,说明上、下后牙均向远中竖直，且上、下磨牙略有压低。
　　2.2 颌骨的变化：SNA、SNB、SN-MP、FH-MP、ODI矫治前、后均无显著性变化，只有ANB 角有所减小，说明MEAW 技术对颌骨基本无矫形作用，ANB角的减小是由于磨牙的压低降低了咬合，使下颌骨逆时针旋转所致。
　　2.3 前牙覆牙合、覆盖的变化：OB 平均增大5.42mm (P＜0.001)，差异具有高度显著性，ODI、APDI、OJ的变化均无显著性差异,说明MEAW技术对前牙开牙合的矫治成功主要是由于牙齿的变化引起的。
　　
　　3讨论
　　3.1 MEAW 技术矫治牙合的机制：开牙合除表现为前部牙、牙槽骨或颌骨发育不足和(或)后部牙、牙槽骨或颌骨发育发育过度外，牙轴的近中倾斜亦是其明显特点。Kim等[4]认为，在开牙合治疗中，只有纠正牙合平面的倾斜度，直立后牙使其垂直于牙合平面，才能保证开牙合矫正后疗效的稳定性。MEAW矫治系统中有多个“L”形曲，可在三维方向对需矫治的牙齿进行调整，且互不干扰；其弓丝长度较普通弓丝大大增加,形变率降低，力量柔和且持久。并且多曲方丝弓中各牙段之间的刚度不同，前牙段明显高于后牙段，这实现了MEAW 技术在一根弓丝上同时进行前牙稳定和后牙移动[5]。在后牙的后倾曲与前牙的上、下颌间垂直牵引的协同作用下，可使后牙向远中直立，前牙伸长并舌倾。Kim 医师认为后牙远中竖直5°、10°、15°，可依次为每侧牙弓提供1.5、3.0、4.5mm的间隙，这些间隙为前牙的后移创造了条件。本文X线头影测量的分析结果显示：上、下前牙均有明显的伸长及舌向倾斜移动,上、下后牙均向远中竖直，且上下磨牙略有压低。本研究的矫治结果充分体现了MEAW 矫治开牙合的基本原理：即通过后牙区靴形曲的后倾加力和前牙区的垂直牵引,伸长、内收前牙和竖直、压低后牙,纠正倾斜的牙合平面,从而建立前牙正常的覆牙合、覆盖,达到纠正开牙合的目的[4，6]。MEAW 主要引起牙齿的移动与变化，使开牙合得以纠正,骨骼状态没有明显改变，以牙齿代偿性变化为主。
　　3.2 橡皮圈的牵引问题：MEAW中包含多个后倾曲，单纯使用后倾的多曲，会压低、唇倾前牙、升高后牙加重开牙合。要让MEAW发挥作用，必须进行垂直牵引，MEAW 技术中垂直牵引的目的就是为了增大前牙的支抗，从而竖直后牙，达到解除前牙开牙合的目的。一般用4.76mm、1.01N的皮圈,除进食、刷牙外，橡皮圈均应24h连续使用,每日更换一次。当开牙合伴II 类牙合关系时,可行短距离的II类颌间牵引；当开牙合伴III类牙合关系时,可行短距离的III类颌间牵引。如行常规的II 类或III 类颌间牵引,会引起磨牙的伸长，不利于矫治开牙合。短距离的颌间牵引减少了牵引力值,可防止磨牙的伸长，这样才能有效避免垂直牵引中前后牙的早接触和牙合干扰,利于开牙合的矫治。总之，积极有效地配合颌间垂直牵引是MEAW 技术作用成功发挥的关键。
　　3.3 MEAW技术矫治开牙合的拔牙问题：本文中的拔牙病例均拔除第三磨牙。因为从竖直后牙的角度考虑，拔牙部位越偏后,越利于开牙合患者磨牙及前磨牙的远中竖直；另一方面，拔除的牙位越靠后则越利于降低咬合，故从这两方面考虑,开牙合患者使用MEAW 技术矫治，最好拔除最靠后的磨牙[7]。临床矫治中除特殊原因,均应拔除上、下第三磨牙。另外,除前牙严重拥挤者,不主张拔除前磨牙，因拔除前磨牙后,磨牙易前倾,不利于磨牙的远中直立,影响开牙合的矫治[8]。
　　3.4 关于开牙合矫治后的保持：开牙合矫治后极易复发,矫治前不良习惯的破除及矫治后的保持至关重要。矫治前对有吐舌或吮指等不良习惯者，可为其制作舌刺或指套，以破除不良习惯，降低复发因素。对于咀嚼肌张力低者，应嘱患者做肌功能训练，使肌张力与牙合关系之间建立起新的平衡。前牙牙合经MEAW技术完成矫治后需维持较长时间，等咬合状态相对稳定后再拆除，维持时间一般为3～6个月。最靠后的磨牙的拔除也有利于开牙合矫治的稳定。传统的Hawley保持器对牙齿垂直向位置的保持作用较弱，建议采用舌侧固定保持器保持。另外，可通过过矫正或尽可能利用固定矫治器长时间保持等方法，以减少复发。对舌体过大导致的开牙合，应考虑永久保持。
　　3.5 在使用MEAW 技术中其他需注意的问题
　　3.5.1开牙合患者多伴有横向及矢状向上的不协调,在解决垂直向不协调前应先解决横向及矢状向上的不协调。横向不协调多表现为上牙弓或双牙弓狭窄，应首先扩大狭窄的牙弓,使弓形上下协调。对于存在矢状向不协调的患者，在换用多曲方丝进行垂直牵引时，即应配合短距离的II类或III类牵引，调整上、下牙弓的前、后关系至中性。
　　3.5.2使用MEAW之前，牙弓内的牙齿必须先排齐、关闭间隙，且每一个牙齿上的托槽均应在正常的位置。弓丝弯制时注意上、下颌弓形的协调性，注意调整每个牙上的后倾弯及转矩，调整好“L”形曲的位置,使其勿压迫口腔粘膜。
　　3.5.3应使牙弓内的每一个牙齿均在矫治系统中，将带环放在最后一个磨牙上。如带环置于第一磨牙上，则当第一磨牙远中竖直后，会在第一、二磨牙之间形成一台阶，造成食物嵌塞及牙合关系紊乱。MEAW弓丝末端不返折，以利于后牙的竖直，从而保证治疗效果。
　　多曲方丝弓矫治技术主要通过改善牙齿三维方向的位置，可以有效矫治成人前牙开牙合。矫治后骨骼状态没有明显改变，以牙齿代偿性变化为主，不适用于严重的骨性开牙合病例。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Kim YH.Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise archwires[J].Angle Orthod,1987,57(4):290-321.
　　[2]傅民魁.多曲方丝弓矫正技术[J].口腔正畸学，2001，8(2)：89.
　　[3]徐宝华.现代临床口腔正畸学[M].北京：人民卫生出版社，1996：99-104.
　　[4]Kim YH,Yan UK,Lim DD.Stability of anterior openbite conection with multiloop edgewise archwire therapy : acephalometric follow-up study[J].Am J Othod Dentofac Orthop,2000,118(1):43-54.
　　[5]李青奕，董寅生，陈文静，等.MEAW弓丝“L”形曲的力学分析[J].口腔正畸学，2004，11(2)：49-51.
　　[6]Chang YI,Moon SC.Cephalometric evaluation of the anterior open bite treatment[J].AmJ Orthod Dentofacial Orthop,1999,115(1):29-38.
　　[7]林 珠.开牙合畸形的矫治[J].实用口腔医学杂志，1999，15(1)：72.
　　[8]施 洁，谢含珍.多曲方丝弓技术治疗开胎的临床应用[J].口腔医学，1999，19(1)：28-29.
　　
　　[收稿日期]2010-12-28 [修回日期]2011-01-15
　　编辑/何志斌