【ｅＰＴＦＥ隆鼻术中感染的预防】肋骨隆鼻术

　　[摘要]目的：探讨膨体聚四氟乙烯（ePTFE）隆鼻术中感染发生的原因及预防方法。方法：我们采取了一系列措施预防ePTFE隆鼻术中感染的发生，并对26例受术者的术后情况观察随访6～12月。结果：在采用此套措施后，感染的发生率由之前的13.3%下降至0，两者对比有显著差异(P＜0.05)。结论：在正确使用的前提下，ePTFE是一种理想的隆鼻用组织代用品材料。虽然多孔结构使其容易造成感染，但通过一系列严格的无菌操作可以有效地预防此类并发症的发生。
　　［关键词］膨体聚四氟乙烯（ePTFE）；隆鼻术；感染；预防
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）03-03
　　
　　Infection prevention in augmentation rhinoplasty using ePTFE
　　ZHANG Yan
　　(Department of Plastic Surgery,Inner Mongolia General Forestry Hospital,Yakeshi 022150,Inner Mongolia,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the reasons of infection in augmentation rhinoplasty using ePTFE,and the way to prevent infection.MethodsA series of proposals were provided to prevent the infection in augmentation rhinoplasty using ePTFE with 26 cases. Results of clinical application were observed by follow-up 6～12 months. ResultsMorbidity of infection was decreased to 0% of 26 cases in 6～12 months post-operation that was apparently different from the 13.3% before proposals applicated.Possible reasons leading to infection were considered and corresponding treatments were provided. ConclusionUsed properly, ePTFE is an ideal alloplast for augmentation rhinoplasty. Although the microporous structure made it infected easily, it could be prevented by strictly sterile operation.
　　Key words:expended polytetrafluoroethylen(ePTFE);augmentation rhinoplasty;infection;prevention
　　
　　近年来，膨体聚四氟乙烯（expanded PolyTetraFluoroEthylene，ePTFE）在隆鼻术中的应用越来越广泛。根据文献报道，自从1983年Rothstein 和 Jacobs将其首次应用于鼻整形术中以来，已有大宗成功病例支持其作为组织代用品的安全性和可靠性[1]。但是在文献中和作者在临床实践中都同时发现，如按普通操作规程，ePTFE置入人体后感染发生率均较硅橡胶或自体软骨等材料为高；并且感染一旦发生，很难通过临床常规方法进行控制，只能取出假体使手术失败。因此，本文作者针对此情况，在认真分析感染可能发生原因的基础上设计了一套临床上实用的预防措施，经临床试用，取得满意效果。
　　
　　1资料和方法
　　
　　回顾性收集2006年1月～2007年1月本套措施未实施前行ePTFE隆鼻术患者资料，共30例做为对照组；随访2006年1月～2007年1月本套预防措施实施后行ePTFE隆鼻术患者共26例为观察组。
　　1.1术前准备
　　1.1.1病史追溯：除常规病史采集外，在术前对鼻部局部炎症病史追问。如急慢性化脓性鼻窦炎、过敏性鼻炎、鼻前庭及鼻周皮肤易发疖肿等病史等。对有此类病史的患者，将进行一步检查。有化脓性鼻窦炎病史患者在术中必须采用经口腔插管全身静脉强化麻醉，避免局麻下患者鼻粘膜受刺激产生的分泌物术中污染术野。女性必须避开月经期手术。
　　1.1.2全身检查：术前常规查血常规及血糖。如患者存在活动性炎症及糖尿病应在炎症得到控制、血糖降至8.3mmol/L以下时再考虑手术。对医师有怀疑的患者，还应检查HIV情况。
　　1.1.3鼻部检查：如受术者鼻部周围及前庭皮肤或粘膜存在明显的发红、破溃、分泌物、疖肿等急性炎症表现，应在局部炎症完全控制后再行手术。
　　1.1.4术区准备：术前一日修剪鼻毛。手术当日不得有鼻塞、流涕等症状。
　　1.2术中处理
　　1.2.1术区消毒：面部采用0.1%新洁尔灭消毒3遍以上，常规铺巾。先用湿润的新洁尔灭纱布覆盖受术者口唇部，嘱受术者用嘴呼吸。用新洁尔灭浸泡的纱条回形填塞双侧鼻腔梨状孔确实后，用小号血管钳夹住0.1%新洁尔灭浸泡的小纱团紧贴鼻前庭皮肤由深向浅单方向旋转擦拭，至少3次以上。
　　1.2.2材料雕刻：在雕刻材料过程中，必须在无菌区内用消毒确实的手套及器械接触材料。保证材料不要与受术者的皮肤发生接触。
　　1.2.3置入前预处理：在ePTFE置入人体前，必须再次进行预处理。将雕刻完成的假体置入50ml无菌注射器中，再加入640 000U庆大霉素和无菌生理盐水至完全浸泡假体。用手指堵住注射器乳突口，推动注射器使之内部呈正压状态。这时会看到假体表面有大量气泡渗出，轻轻摇晃注射器，排出气体后重复加压－排气过程5～6次，至无气泡渗出时为止。
　　1.2.4手术操作过程：术中在鼻尖部位分离层次不可过浅，需紧贴软骨表面。对于在鼻尖处要留在体内的永久缝线最好采用抗感染能力强的单股尼龙线。
　　1.2.5置入腔处理：在假体置入体内前，用庆大霉素对将置入的腔隙冲洗3遍。
　　1.2.6切口缝合：如切口选用外入路，缝合时先间断缝合软三角部位一针。如此部位张力较大，可做软骨与鼻前庭皮肤间分离。鼻小柱切口可视张力行V-Y皮瓣推进以减少张力。鼻前庭内切口可视需要做旋转皮瓣使切口对合严密。缝合完成后须仔细检查，避免“猫耳朵”或创面外露的存在。
　　1.2.7术后包扎：将普通输液器硅胶管剪成长约2cm的小节，外用新洁尔灭纱条缠绕，再外涂金霉素眼药膏，单方向旋转置入鼻前庭，使鼻前庭内切口被有效压迫。鼻小柱处的切口则用一倒三角形纱布覆盖。
　　1.3术后处理
　　1.3.1常规全身应用抗生素3天；
　　1.3.2术后3日内严密观察，如发现血肿形成及时清除；3日内每日换药，术后7日拆线。
　　1.3.3嘱受术者在术后10日内伤口不得沾水，禁烟酒及辛辣刺激食物，注意生活护理，预防感冒发生。
　　
　　2结果
　　
　　对照组30例，术后一年内发生感染者4例；观察组共有26例，术后6～12个月内感染发生数为0。经χ2检验（检验水平α＝0.05）结果χ2＝0.028，P＜0.05，本套感染预防措施对防治ePTFE隆鼻术后感染的有效性有明显差异。
　　
　　3讨论
　　
　　PTFE是一种靠多个（－CF2－CF2－）n单体重复形成的高分子聚合物。因为体内没有发现存在任何破坏C－F链的酶，并且碳与氟都是很稳定的物质，从而使之成为目前临床医学中组织相容性最好的可靠的组织代用品。将PTFE在一定条件下进行膨化，便得到了ePTFE。在电镜下，此材料形成多个PTFE的小结靠PTFE的纤维相连，构成平均直径约22μm的多孔状特征性结构。在其置入体内一年后的组织切片中可以清晰地看到：纤维组织可长入此多孔结构中。这一结果使得ePTFE具备了取代硅橡胶成为隆鼻术主流代用材料的优势：因为纤维组织的长入，使得假体在置入后远期假体表面有较好的软组织覆盖，从而使外观效果自然而持久；因为纤维长入而使得假体在体内无法移动，也避免了硅橡胶隆鼻术中常见的因假体下滑引起的鼻尖穿出等情况；而且膨体材料本身有较强的抗张性，即使是在体内存留很长时间的情况下，也可以被完整地取出。[2]
　　但是在另一方面，ePTFE的多孔结构也给术后感染的发生和治疗带来了巨大的困难。其22μm的直径可以让平均直径1μm的细菌很容易地在其中存留，但却阻止了平均直径为50μm的巨噬细胞进入材料内，从而使得细菌一旦随材料进入体内，将很难被机体清除。在条件适合时，感染便会发生。而且因为材料的多孔状结构，感染较易在材料内扩散，并且在没有血运的情况下，感染在发生后无法通过应用抗生素等治疗措施控制，必须取出假体，使手术失败。如果不及时取出假体，感染可局限形成脓肿，致使局部皮肤软化、破溃，形成经久不愈的窦道。如果患者抵抗力较差，感染还有可能向邻近及远隔部位扩散，尤其是鼻部周围的静脉丛没有静脉瓣，感染还有可能向颅内侵袭。对某些病例，慢性感染将会表现为局部皮肤反复的红肿、毛细血管增生、积液、破溃等。因此，ePTFE隆鼻术后发生感染是较为常见，后果也是很严重的一个并发症。
　　王�[3]报道一例远期感染的病例：应用ePTFE作为隆鼻充填材料，隆鼻一年后因局部毛囊炎感染而被取出，分析原因是ePTFE为多孔的材料，当其置入体内后局部的积血即进入微孔内并存留其中，短期内无法被体内组织吸收机化，形成了良好的细菌培养基；在其存在期间若手术操作中有未察觉的污染存在或局部皮肤存在轻微炎症的话，极易造成感染。路会[4]等人利用简单的负压方法使庆大霉素溶液进入到ePTFE特有的多孔结构中，感染发生率明显低于对照组。
　　因此，虽然膨体较易感染，但通过仔细分析与细心操作，这一并发症是完全可以被有效预防的。文献中报道的感染平均为2.2%。[5]在对照组中我们的感染率（13.3%）远高于此，分析其可能原因还是在整个围手术期没有注意感染预防所造成。而经过经验积累和总结，重新应用的预防措施从内源性、外源性及医源性3个方面阻断了细菌可能的侵入过程。通过细致的病史复习及身体检查，考虑到患者体内可能造成感染的所有因素并加以预防；虽然膨体在打开包装前已经过放射线消毒处理，但在手术室内进行雕刻过程时很难保证空气中或患者呼出的气体中没有细菌落在材料之上，因此在置入前通过抗生素加压预处理，使假体内没有气体而使得这一可能不再存在；庆大霉素溶液进入到ePTFE特有的多孔结构中，置入后局部的积血无法进入微孔内，从而阻断了材料中存在积血的可能；庆大霉素对多种革兰氏阴性菌及阳性菌都有抑菌或杀菌作用，它通过与细菌核糖体的30S亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成来达到良好的抑菌及杀菌功能；伤口缝合、包扎及术后处理严密认真，严格执行无菌操作以避免医源性感染。经我们试用此套预防方案后一年，没有一例术后感染出现，说明这一套方案行之有效，值得推广借鉴。
　　
　　4结论
　　
　　在正确使用的前提下，ePTFE是一种理想的隆鼻用组织代用品材料。虽然多孔结构使其容易造成感染，但通过一系列严格的无菌操作可以有效地预防此类并发症的发生。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Jongwook Ham, Philip J, Miller, M.D,F.A.C.S. Expanded polytetrafluoroethylene implants in rhinoplasty: literature review, operative techniques, and outcome[J].Facial Plast Surg, 2003,19(4):331.
　　[2]Neel HB.Implants of Gore-Tex[J].Arch Otolaryngol,1983,109(2):427.
　　[3]王 �，梁克伟，邱 涛，等. 鼻整形中应用膨体聚四氟乙烯远期感染一例[J].实用美容整形外科杂志，1998，9：156-159.
　　[4]路 会，刘庆阳，高占巍.降低ePTFE隆鼻术后感染发生率的临床研究[J].中国美容医学，2006，15：677-678.
　　[5]Godin,Michael S.MD,S.Waldman,Randolph MD,et al.The Use of Expanded Polytetrafluoroethylene(Gore-Tex) in Rhinoplasty: A 6-Year Experience[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1995,121:118-121.
　　
　　[收稿日期]2007-10-23[修回日期]2007-12-14
　　编辑/何志斌
　　
　　注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”