[手腕及前臂远端扩张皮瓣治疗手背皮片移植术后瘢痕] 前臂皮瓣

　　[摘要]目的：评价应用腕部及前臂远端扩张皮瓣治疗手背皮片移植术后瘢痕及瘢痕所引起的功能障碍的治疗效果。方法：本组共治疗8例患者、13只手。一期于手腕及前臂背部植入扩张器，术后常规注水，注水效果满意后，行二期手术治疗。二期手术切除手背瘢痕、充分松解挛缩，矫正畸形，扩张皮瓣覆盖创面。结果：术后随访3～6个月，皮瓣全部成活，手部外观及功能恢复满意。结论：手腕及前臂背部扩张皮瓣修复手背部植皮术后瘢痕治疗效果肯定。
　　[关键词]组织扩张；手背；瘢痕；皮片移植
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）03-03
　　
　　Therapy for free skin graftings" scar of dorsum manus using expanded flaps of wrist and forearm"s distal end
　　ZHANG Yi, CHEN Guang-yu, CAI Guo-bin, LI Hai-dong, LIU Liu, WANG Lian-zhao, LI Tai-ying
　　(Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100047, China)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo evaluate the therapy for free skin graftings" scars and dysfunctions of the dorsum manus using expanded flaps of wrist and forearm"s distal end.Methods8 patients，13 hands were therapied by using expanded flaps of wrist and forearm"s distal. Tissue expanders were implanted in the first stage. Then infuse saline into expanders. Second operation was done when expansion effect was satisfactory. Excise all the scars in dorsum of hand, rectify contracted deformations thoroughly, cover raw surface using expanded flaps in the second operation finally.Resultsall cases had been followed up for 3~6 months since the second operation, all flaps survived, external appearance and function of all hands" dorsa were satisfactory.ConclusionIt was confirmed that the effect of using expanded flaps of wrist and forearm"s distal end to therapy free skin graftings" scars in the dorsum of hand.
　　Key words: tissue expansion; dorsum of hand; scars; skin grafting
　　
　　手背部皮肤较薄，且皮下组织少，仅有薄薄的一层疏松结缔组织将皮肤与肌腱、关节囊、韧带隔开，故手背的烧伤极容易造成严重的拇指及其余各指内收畸形和各指掌指关节的背伸畸形。在手背部烧伤的治疗中，患者多于烧伤后2～5天行削痂植皮术，术后患者基本能最大程度上保留手部功能[1]。但是，皮片移植术不能满足手背形态功能修复的所有需要，移植皮片挛缩造成的虎口及各个指蹼再次发生挛缩畸形，各指掌指关节背伸畸形，以及移植后皮片与肌腱等深层组织粘连等局限，大大影响了手部功能及外形的进一步恢复；且皮片色素沉着、脱失及皮片周缘的切口瘢痕严重影响了手部外观，因此众多患者要求进一步治疗。现应用手腕背部扩张皮瓣的方法治疗8例患者，共13只手，效果满意。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1一般资料：本组病例8例，13只手（左8右5）。患者均为女性，年龄15～34岁。致伤原因为火焰烧伤及热液烫伤。本组患者均在伤后5天内行手背削痂植皮术。患者手部功能大部分保持良好，指间关节无明显僵硬；但由于皮片收缩，拇指外展功能受限7例，各指掌指关节背伸畸形、屈指及对掌功能受限6例。本组所有患者手背部植皮区色素沉着明显，严重影响外观。手部功能无明显畸形，仅因为手部外观不满意求诊1例。本组患者手腕背部及前臂远端皮肤保存良好，手背瘢痕均限于腕掌关节皮肤表面投影远端。
　　1.2 手术方法：手术分2期进行。
　　1.2.1I期手术：取瘢痕与正常皮肤交界处的瘢痕组织为手术切口，依皮肤扩张器(50ml 长方形)大小设计其放置位置。沿切口全层切开手腕背部皮肤，皮下锐性剥离至术前设计大小，剥离的同时注意保护前臂远端、手腕、手掌的表浅静脉网。确切止血，妥善放置扩张器，注射壶外置。
　　I期手术切口愈合后开始扩张器注水，4～8ml/次，1次/周。因为注射壶外置，注水的同时注意防治扩张皮瓣感染。本组患者均超量扩张，注水（14.75±1.31）次，扩张效果满意后行II期手术治疗，总注水量（70.25±3.19）ml。
　　1.2.2 II期手术：由瘢痕近端切开瘢痕皮肤，完整取出扩张器，切除皮肤及皮下的瘢痕，切开瘢痕化的指间隙瘢痕。同时视情况切开拇内收肌腱膜或推移拇内收肌止点；切开掌指关节关节囊、切除侧副韧带或延长指伸肌腱。充分松解挛缩至被动外展内收屈伸患指无阻力。利用扩张皮瓣关闭创面。
　　1.3 结果：本组患者各扩张皮瓣扩张效果良好，扩张期间各皮瓣无感染等并发症发生。扩张后扩张皮瓣组织量均能满足手术修复要求。本组病例无神经卡压等并发症发生（支配手背部肌肉运动的桡神经的运动支均在高于腕部水平走行）。各扩张皮瓣均一期愈合，无坏死，颜色近似正常皮肤，无皮瓣臃肿等情况发生，患者对治疗效果满意。各个发生挛缩的指间隙全部开大加深，修复矫正了各指的内收畸形和掌指关节背屈畸形。术后经过2～3个月的功能锻炼，患者手部功能进一步改善，无明显肌腱粘连，达到了手术治疗的预期目的。
　　1.4 典型病例：王某，女，15岁。该患儿入院前8年被乙炔火焰烧伤双手手背。患者烧伤后行早期烧伤治疗，于伤后4天在当地医院行双手削痂植皮术。本次入院时见患者双手手背部植皮后瘢痕色素沉着明显，双手虎口及左手第二、三指间隙瘢痕挛缩畸形，影响相邻各指外展、内收。掌指关节及各指间关节无明显畸形，屈伸功能不受限。患者入院后一期行扩张器植入术，术后常规注水，一期手术4个月后行二期手术。二期手术切除手背及各指指根处瘢痕，充分松解双手虎口及左手第二、三指间隙瘢痕挛缩，扩张皮瓣覆盖创面。患者二期手术后扩张皮瓣愈合良好，无坏死。术后配合手部功能锻炼，术后6个月复查双手手背皮瓣无明显回缩，颜色近似正常皮肤，手部外观近似正常手部外观，无皮瓣臃肿等情况发生。双手虎口及左手第二、三指间隙挛缩无复发，双手各个手指外展内收，屈伸、拇指对掌功能不受限。患者对治疗效果满意（图1～3）。
　　
　　2讨论
　　
　　2.1 手腕背部扩张皮瓣的适应证及手术注意事项：手腕背部扩张皮瓣在临床应用时适用于瘢痕或挛缩畸形限于患肢腕掌关节体表投影远端，前臂远端、手腕背部保存有正常皮肤的患者。如果瘢痕范围超过此范围，应考虑多次扩张或其他的方法进行治疗。
　　扩张皮瓣在二期手术转移修复时，主要是应用推进、旋转等方法。但在应用于四肢时，由于四肢的血液供应特点所限制，尤其是在轴向方向上如果推进旋转的距离较远的话，容易造成皮瓣坏死等并发症。所以在转移扩张皮瓣时，除了注意扩张皮瓣的血运外，还可以于扩张皮瓣行2条轴向的折线形附加切口，形成“舌”形皮瓣覆盖创面（具体见典型病例）。
　　本组病例在治疗过程中均将注射壶外置，主要是在加强外置注射壶的护理，感染等并发症的发生机会并不大的前提下，考虑到扩张区域附近皮肤面积较小，无坚硬的基底支撑，且多有肌腱走行，如不外置，可能会导致注射壶摸不清及损伤重要血管神经或造成肌腱粘连，故将注射壶外置。
　　手背肌腱表面在切除瘢痕组织时要保留一薄层结缔组织是游离皮片成活的关键，本组病例虽然是使用扩张皮瓣覆盖创面，但保护此层结缔组织可以避免肌腱与周围组织粘连。
　　
　　
　　本组病例扩张时间较一般皮肤扩张术要长，这主要是考虑到扩张皮瓣和游离皮片一样有回缩的问题，在无并发症发生的前提下，适当延长扩张时间，可以保证扩张效果，减少手背瘢痕挛缩畸形再次发生的可能。
　　2.2 手背瘢痕挛缩治疗方法的选择：典型的手背瘢痕挛缩性呈现爪型手畸形，主要表现为手掌的横、纵弓消失，掌指关节背伸，近节指间关节屈曲，远节指间关节过伸或呈屈曲畸形。如不及时治疗，虽然五指数目俱全，仍会导致手正常功能的全部丧失[2]。治疗手背瘢痕挛缩，均要在手术中将挛缩的皮肤瘢痕、肌腱等组织进行松解延长，各种治疗方法间的主要区别是在于创面覆盖的方法不同。现阶段临床上用于覆盖创面的方法主要有：游离皮片、传统皮瓣、扩张皮瓣[3]。这三种方法优缺点比较见表1。
　　2.3 手背烧伤的序列治疗：手部烧伤的早期治疗主要以创面愈合为目的，所以多用较薄的皮片游离移植，治疗后挛缩畸形发生率高、色素沉着明显。手部烧伤的二期治疗是指挛缩畸形治疗阶段。此阶段手术多采用较厚的皮片或皮瓣覆盖创面，最大可能保存手部功能[4]。我们在临床上见到了大量的虽然经过系统的烧伤治疗，但是二期行游离植皮或皮瓣治疗后治疗效果不佳的病手。扩张皮瓣扩张的是受损部位邻近的正常皮肤组织，修复后形态外观与正常无异，所以对于这些病例有进一步应用扩张皮瓣行三期手术修复的必要。且当患手充分满足手腕背部扩张皮瓣使用适应证的前提下，应该尽量考虑在二期，即患者经早期治疗后烧伤创面已经愈合，而瘢痕挛缩影响手部功能的早期，采用扩张皮瓣修复手背瘢痕挛缩创面，避免二期植皮皮片再一次挛缩及臃肿皮瓣难看的外观，尽量减少患者的治疗时间和治疗费用。
　　2.4 扩张皮瓣使用范围的不断扩大：从Radevan[5]发明扩张皮瓣术并将其利用在组织修复及器官再造后，扩张皮瓣的使用范围在不断的扩大。从早期仅仅应用于躯干及头皮等部位的损伤逐渐发展到耳、鼻等器官的再造。应用扩张皮瓣修复面部、四肢等部位的创伤容易造成并发症发生，故早期认为是扩张皮瓣的相对禁忌证，现在由于对扩张皮瓣的认识不断深入和加深，成功地利用扩张皮瓣修复面颈部及四肢创伤的病例也屡见不鲜[6]，但是腕部皮肤扩张后修复邻近组织器官损伤还未见报道。本组患者的治疗成功再一次的扩大了扩张皮瓣的使用范围。扩张皮瓣不仅可以被运用在四肢的创伤修复，还可以扩张某些四肢关节(如腕关节)处的皮肤进行组织器官的修复。
　　应用手腕背部扩张皮瓣治疗手背皮片移植术后瘢痕虽然可以达到近似正常手部结构及外形的效果，易于为患者接受。但是此方法受适应证的限制，只能治疗保存有手腕及前臂远端正常皮肤的患手。且扩张皮瓣治疗时间长，感染、破溃等并发症的发生都将影响到最终的治疗效果。故选择此方法治疗时，必须注意以下几点：必须严格选择适用此方法的患者；锐性剥离扩张皮瓣时应注意保护腕背部的静脉血管网；扩张期注水的同时注意外加强置注射壶的护理及扩张皮瓣颜色和指压反应的观察；二期手术切除瘢痕的同时注意保留手背部肌腱表面的薄层结缔组织或移植临近筋膜覆盖肌腱，防止发生肌腱粘连。
　　
　　[参考文献]
　　[1]中国医学百科全书整形外科学分册[M].上海:上海科学技术出版社,1984:136-139.
　　[2]张涤生. 整复外科学[M]. 上海:上海科学技术出版社,2002:660.
　　[3]倪少杰. 薄皮瓣修复手背部瘢痕畸形[J]. 中国修复重建外科杂志, 1998,12（4）:245.
　　[4]黎 鳌. 烧伤治疗学[M].北京：人民卫生出版社,1995:590-596.
　　[5]Radovan C. Tissue expansion in soft-tissue reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 1984,74(4):482-492.
　　[6]刘新海. 胸腹部扩张皮瓣修复前臂及肘部软组织缺损[J].中国美容医学, 2007,16(6):759-760.
　　
　　[收稿日期]2007-11-09[修回日期]2008-02-27
　　编辑/张惠娟