【急性广泛前壁心肌梗死致心跳骤停急诊溶栓抢救成功1例】 急性前壁心肌梗死溶栓治疗的适应症

　　【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0400－02 　　 　　患者，男，44岁，60kg。 因“心前区疼痛、胸闷、气促1h”于2011年5月30日7时40分来我院急诊科就诊。患者既往有脉管炎病史，左下肢因栓塞坏死已截肢。7时50分患者突然倒地、呼吸心跳骤停，立即行心肺复苏CAB抢救程序。当时患者瞳孔4mm，直接、间接对光反射消失，心电监护示一条直线，SpO2 30%，BP为0，行CAB后，ECG为室颤波形，立即行电除颤（360J），静脉注射肾上腺素1mg，胺碘酮150mg快速静脉注射，患者仍呈室颤波形，再次电除颤（360J），继续胺碘酮150 mg，电除颤（360J）一次，同时给5%葡萄糖＋胺碘酮300 mg静脉滴注，心电监护为不稳定的室性心律。患者仍呈深昏迷状态，口唇及颜面中度紫绀，双侧瞳孔散大直径约5mm，光反射消失，SPO2测不出，考虑到患者既往高凝、典型心肌梗死症状以及心电图提示广泛前壁心肌梗死，心肌酶谱：LDH497.00U/L，CK1549U/L，CKMB345.00U/L，立即给予低分子肝素钙6000u皮下注射，再给尿激酶5万u快速静滴，溶栓后查心电图为室性自主心律，再给尿激酶5万u快速静滴，抗凝溶栓后凝血四项示：TT22.7秒、PT19.8秒、APTT48.1秒、INR1.65。肾功：UA872.00μmol/L、CR136.00μmol/L。肝功：AST150.00U/L。心肌酶谱：LDH2000.00U/L、CK4000.00U/L、CKMB924.00U/L。在抢救过程中，用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油维持循环稳定，给予头部冰袋物理降温，体温监测控制直肠温度在36℃左右，及时给予脱水利尿纠酸及皮质激素抗感染抗应激性溃疡等综合处理。
　　1h后患者恢复窦性心律，ECG为ST-T改变。意识呈深昏迷，无自主呼吸，瞳孔直径6 mm散大固定，巴彬斯基征未引出，SpO2 为98%，BP142/76 mmHg，呼吸机模式为IPPV。6h后瞳孔逐渐缩小到4 mm，烦躁不安，全身大汗淋漓，双肺满布湿性罗音，给予吗啡止痛，安定镇静，呋塞米利尿处理。9h后心电图显示窦性心动过速，艾司洛尔控制心率在65~70次/分。瞳孔直径2 mm，直接间接对光反射迟钝。25h后患者窦性心律92次/分，自主呼吸19次/分，意识模糊，SpO2 98%，BP126/72mmHg。瞳孔直径3mm，直接间接对光反射稍迟钝。给予肝素钙6000u皮下注射抗凝治疗，呼吸机模式调为SIMV。31h后患者窦性心律98次/分，自主呼吸16次/分，意识呈嗜睡，呼之能应，SpO2 为100%，血压120/75 mmHg。瞳孔直径3mm，直接间接对光反射灵敏，巴彬斯基征阴性，呼吸机模式调为BIPAP。40h后患者窦性心律，自主呼吸，意识状态完全清楚，SpO2 100%，BP115/80 mmHg，停呼吸机。继续观察3h，患者生命体征平稳正常，意识清楚，能配合，拔除气管导管，继续鼻饲吸氧，患者生命体征平稳。43h后转入上级医院治疗。
　　讨论急性心肌梗死患者早期进行溶栓治疗，可使梗塞血管再通，缺血心肌恢复再灌注，降低病死率，改善预后。溶栓开始越早梗死相关血管开通越早，效果越好。时间就是心肌，时间就是生命。急性大面积心肌梗死致心脏骤停，这种病情在医疗资源有限的基层医院，无介入治疗、主动脉―冠状动脉旁路移植术的条件下，我院慎重的采用试验剂量的溶栓治疗，使用β受体阻滞剂也能防止梗死范围的扩大；极化液疗法以利心肌的正常收缩，减少心律失常，并促使心电图向上抬高的ST段回到等位线上。在没有条件实行急诊血管重建时，急性心肌梗死心肺复苏的同时，溶栓治疗能明显提高患者的存活率。
　　本例抢救成功的经验有：1．诊断明确，及时有效的心肺复苏，愈后患者无脑功能障碍。2．溶栓治疗，心肌再灌注及时。3．复苏后维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，预防再次心脏骤停。维持水、电解质和酸碱平衡，预防脑水肿、急性肾衰竭和继发感染。4．医院急诊科、麻醉科、内科医护人员的团结合作。5．贵在坚持，体现以人为本，生命至上的宗旨。
　　作者单位：711500 商洛市镇安县中医医院