[中心静脉导管置管引流胸腔积液的疗效观察与护理] 胸腔积液是什么引起的

　　【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0105－01 　　 　　【摘要】目的 观察中心静脉导管置管引流胸腔积液的疗效及护理。 方法 应用中心静脉导管对40例患者（其中恶性胸腔积液20例，脓胸5例，结核性胸膜炎15例）进行胸腔引流、冲洗、注药，观察其疗效，患者生活质量及不良反应。 结果 应用中心静脉导管行胸腔闭式引流及胸腔冲洗、注药，治疗胸腔积液，总有效率82.5%，患者生活质量明显改善，无严重不良反应。 结论 中心静脉导管引流胸腔积液及胸腔内冲洗、注药等治疗，方便、安全，是一种治疗胸腔积液的有效方法，值得临床推广应用。
　　【关键词】 中心静脉导管；胸腔积液；闭式引流 ；护理
　　【Key words】Central Venous Catheter,CVC Pleural effusion Closed drainage Nursing care
　　
　　胸腔积液是内科常见的临床征象，是由于全身或局部病变破坏了胸腔积液的形成和吸收动态平衡，导致胸膜腔内液体形成或吸收过缓，产生胸腔积液。常见的原因有结核性胸膜炎、脓胸、恶性肿瘤等。胸腔闭式引流对缓解症状、减轻痛苦、延长寿命、提高生活质量具有重要意义［1］。现将我院2010年3月至2010年10月收治的40例患者采用中心静脉导管置管行胸腔闭式引流情况报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组40例均采用中心静脉导管置管引流治疗胸腔积液患者，男30例，女10例，年龄35-76岁，平均41岁。恶性肿瘤15例，脓胸5例，结核性胸腔积液15例。
　　1.2 材料 中心静脉导管一套（美国ARROW），包括一根单腔静脉导管（20cm）,一副导引丝注射器、一根导丝（60cm）、一根扩张管、一个缝合包。
　　1.3 方法 患者经B超定位，取半卧位或坐位，常规消毒，2%利多卡因局部浸润麻醉后，将连接注射器的引导针经穿刺点进针至胸膜腔，插入导丝，然后拔出引导针及注射器，沿导丝插入扩张管扩张皮肤及皮下组织后，将单腔静脉导管沿导丝置入胸膜腔，局部固定，接引流袋。
　　1.4 治疗 15例恶性胸腔积液患者在引流胸液后往胸腔内注入抗癌药、生物免疫调节剂及全身对症治疗后，每周复查1-2次B超，观察胸腔积液吸收情况待胸腔无液体引流或引流量小于50ml/h,即拔管，置管时间10-20天，注射药物均能有效杀灭转移灶和胸液中的恶性肿瘤细胞，抑制恶性肿瘤细胞的增强，减缓胸液的产生。5例脓胸患者经胸腔闭式引流反复冲洗20-30天及全身应用抗菌药物后感染症状均能控制，无脓性胸液产生。15例结核性胸腔积液患者经胸腔闭式引流7-14天，全身应用抗结核药物后，胸水均能吸收，引流干净。
　　1.5 疗效评价 胸腔积液的控制率评定:根据胸部X线和B超等影像学诊断，显效为经治疗后胸腔积液完全吸收，症状消失;有效为经治疗后胸腔积液基本吸收,症状基本缓解.生活质量的评定:好转为生活质量明显改善;稳定为生活质量无明显变化.总有效率为82.5%［2］。
　　2 结果
　　 疗效：全部显效23例（57.5%），有效10例（25%），无效7例（17.5%），总有效率82.5%。
　　生活质量改善情况：好转27例（67.5%），稳定9例（22.5%），恶化4例（10%）。
　　不良反应：发生堵管3例（7.5%），用生理盐水冲洗后管腔通畅。8例患者出现胸痛，予对症处理后好转，10例患者出现发热，予对症处理后热退。
　　3 护理
　　 3.1 胸腔闭式引流的护理: 引流前的心理护理:介绍中心静脉导管在胸腔引流的必要性和目的及置管的过程，置管期间的注意事项，同时耐心解答患者的疑问，做好心理疏导，介绍该项技术的安全性，有效性，消除其恐惧心理，主动配合治疗。
　　 引流时的护理：患者因为中至大量胸腔积液，不同程度有呼吸困难，引流时应密切观察患者的呼吸情况，同时根据穿刺点的位置给患者取既舒适又方便操作的体位，严重呼吸困难者，予氧气吸入，监测生命体征，如有异常立即停止操作。
　　 3.2 引流管的护理：
　　 3.2.1 引流管脱落及处理:中心静脉导管较软、较细,妥善固定引流管是确保引流管通畅及避免受压、扭曲、脱落，保证引流有效的措施。临床工作中常因医疗护理不当、胸腔引流管放置后缺乏有效固定、患者烦躁或意识模糊时无意识抓脱等原因导致胸腔引流管完全或部分滑脱［3］。应重视管道固定，护理人员在工作中除了要严加防范，同时还要掌握引流管滑脱时紧急处理方法，将引流管意外脱落的危险性降至最低。
　　 3.2.2 引流管堵管及处理:引流管应保持通畅,恶性胸腔积液多为渗出液,且血性胸水多,易导致引流管的堵塞,如引流不出胸水或引流不畅,首先检查引流管有无打折,然后用生理盐水冲洗,必要时用尿激酶冲洗,对于血性胸水,每日引流完毕后采用肝素封管,同时记录每日引流量。控制引流速度，不宜超过50ml/min，引流袋不可过高，需置胸腔60cm以下，防止积液倒流引起逆行感染。
　　 3.2.3 引流管感染预防;严格无菌操作，穿刺点用透明敷料覆盖，可以观察穿刺点有无红肿、疼痛。穿刺24小时后在无菌操作中更换3M敷贴，以后2-3天更换一次，敷贴出现卷边或弄脏时应及时更换。每日更换引流袋，操作过程中及时夹闭引流管，防止空气进入胸腔。 3.3 胸腔内引流、冲洗的护理：合适的体位不但利于引流，亦能改善呼吸。术后患者体位以床头抬高45°，床尾抬高10°为宜。引流时根据病情指导患者进行有效的咳嗽，呼吸锻炼等，有利于清除气道分泌物，促进胸腔内积液的排出。
　　 3.4 胸腔内注药的护理;胸腔注药前向患者详细告知药物的种类及性能，注射药物的方法，药物可能产生的毒副反应及相应的处理措施，消除患者的疑虑，配合治疗。注药前应尽可能抽尽胸水，然后将药物注入胸腔内。胸腔内注药后夹闭引流管，嘱患者变动体位，使药物与胸膜充分接触，注射药物后应严密观察用药后的反应。观察体温变化，一旦出现高热，给予物理降温或药物降温措施，注射药物后患者可能会出现胸痛不适，根据患者胸痛程度采取必要的措施。少数患者可能出现低血压，故应观察患者的生命体征。
　　 3.5 饮食护理：患者随着胸腔引流胸水的排出，蛋白质大量流失，胸腔内注药后可能出现发热，胸痛等不适，影响患者食欲。由此，应加强饮食护理，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，有利于营养的及时补充，增强体质，提高机体的抵抗力。对食欲不佳者，可采取静脉补液。
　　 3.6 宣教:做好患者的健康指导工作，指导患者合理安排休息与活动，积极配合治疗及护理，树立战胜疾病的信心，促使治疗方案的有效执行。
　　4 讨论
　　 中心静脉导管进行胸腔闭式引流患者均能耐受，，效果满意，主要优点：（1）可行性：操作简单，避免反复穿刺给患者带来痛苦，组织损伤小，不受体位的限制，患者可以携引流袋自由活动，不影响休息和睡眠，提高患者的自理能力及生活质量，依从性好，积液引流彻底，减轻了患者的经济负担。（2）安全性：导管柔软，前端圆钝，组织相容性好，刺激性小，避免在抽气、排液、冲洗、注药过程中患者咳嗽等原因对肺组织损伤，引流管细小，流速相对较慢，可控制引流速度，有效地防止纵隔摆动。引流形成密闭系统可长时间留置不易发生感染，安全性大大提高。（3）先进性:能动态观察胸液量及颜色，三通接头可以控制排液，引流袋可随时放液，方便留取新鲜标本，能最大限度排净胸水。注入药物可以与胸膜充分接触，局部药物浓度高，作用时间长，可发挥最大的治疗作用，为胸水的最终控制奠定基础。
　　 目前应用中心静脉导管行胸腔闭式引流进行胸腔冲洗、注药，为治疗胸腔积液的主要手段，经治疗后，减轻患者的痛苦，患者的生活质量有较大的改善，且副作用较小，提高生存质量，并延长患者生命。中心静脉导管闭式引流实用性强，是一种安全可靠损伤小的方法，具有可行性、安全性、先进性，值得推广应用。
　　
　　参考文献
　　［1］ 高华,汪永义,胡建国.恶性胸腔积液的治疗现状［J］.现代生物医学进展，2007,7（1）：151.
　　［2］ 祁卉卉.恶性胸腔积液腔内给药治疗［J］.中国医师进修杂志.2007,30(2)：71.
　　［3］ 李爱民.胸腔闭式引流病人的观察和护理［J］.护理研究,2006,20(4B)：1076-1077.
　　
　　作者单位：210029 南京市胸科医院呼吸内科