眶组词_新型三维钛网在眶底缺损重建整形手术中的应用

　　[摘要]目的：介绍三维钛网在眶底缺损整复中的应用。方法：对4例因上颌骨鳞癌行上颌骨全切或扩大切除的患者以三维钛网行眶底及眶下缘的重建，评价术后眶部外形及眼的功能。结果：4例手术均获得满意效果，眶部外形恢复好，眶下区无明显塌陷，眼球运动好，无复视、感染等并发症。结论：采用新型三维钛网重建上颌骨肿瘤术后眶底及眶下缘缺损畸形能获得满意的眶部外形；防止术后复视；利于术后观察和复诊；术式简单、创伤小。三维钛网具有易成形、可塑性强、组织相容性好等特点。是理想的眶底重建整复材料，值得在・临床推广。
　　[关键词]三维钛网；眶底缺损；眶底重建
　　[中图分类号]R782．5 [文献标识码]A [文章编号]1 008―645 5(2 007)02―0222―03
　　上颌骨肿瘤切除常导致眶底及眶下缘颧部(面中部)缺损塌陷畸形及眼球下陷、复视等并发症。上颌骨肿瘤切除术后缺损的修复治疗依然是颌面外科的一项难题，多年来相继报道了诸多修复方法，如采用膺复体修复；游离腓骨复合组织瓣修复上颌骨缺损，颞肌筋膜瓣加预制钛网复合松质骨重建上颌骨缺损等方法，其目的都在于最大程度地恢复患者的外形和功能，然而手术对技术要求和设备要求越来越高，手术的创伤越来越大，不利于技术的推广和普及，也不便于术后随访观察。我们近年来采用三维钛网支架重建上颌骨切除术后眶底及眶下缘缺损，配合术后膺复体修复，获得了较为满意的效果，现报道如下。
　　
　　1 临床资料与材料
　　
　　
　　搜集2003年9月～2005年10月我科上颌骨恶性肿瘤患者4例，男性1例，女性3例：年龄最小42岁，最大61岁，平均49岁：病理诊断均为鳞癌，行单侧上颌骨全切除术2例，扩大切除术2例，且视病变侵犯情况1例患者切除翼突，1例患者行喙突全部切除。4例均行眶底骨板全切手术，并于术中即刻行新型三维钛网塑形、重建上颌骨切除术后眶底及眶下缘缺损，1例颧骨上颌突缺损，亦于术中～并重建。评价术后眶部外形及眼的功能。
　　新型三维钛网由瑞士辛迪思(中国)公司提供，钛网大小10cm×10cm，厚度0．4mm，孔隙大小3．5mm×7mm，纯钛铸造，镀银(图1)。
　　
　　2方法
　　
　　2．1钛网修剪塑形：术前根据临床表现和病理诊断、CT等影像学资料制定治疗方案，4例患者均行术前放疗50～60 Gy，并根据CT影像学资料及正常成年人头颅骨为参照，制定手术方案和设计切除范围，然后选择相应大小的钛网，按常规高温高压消毒处理备用；术中按照患者实际切除范围修剪、成形钛网，使钛网恢复术后上颌骨眶底板及眶下缘缺损形态，注意充分留足固定端距离，调整钛网大小、形态和固定端大小与位置。
　　2．2术区骨残端固定位置选择：①上颌骨额突区及鼻骨区；②上颌骨颧突区及颧骨区；③眶内侧壁筛窦区。每区域固定2～3个A0纯钛自攻螺纹钉(钛钉长度据固定点骨壁厚度选择)，要求钉位分布均匀，以保证钛网支架稳定固位和膺复体配戴后受力均匀。
　　2．3术中钛网成形、就位注意事项：①眶底及前壁两面结构的三维钛网塑形须参照健侧，恰当地恢复眶底及眶下区的高度、宽度和突度，术中需多次调整，以达到精确塑形，完美地恢复眶周外形，并防止医源性复视；②选择钛钉时应注意不能过长，减少异物及感染机会，尤其是筛窦区；③三维钛网固定端要与固定区骨面贴紧密合，保证钛网的稳定性，同时钛网及钛钉应仅略高于骨面，以防术后异物感明显或钛网因慢性切割作用突破软组织而外露；④三维钛网植入体内后的强度与塑形后的三维立体结构密切相关，远大于塑形前的二维钛网强度，因此精确三维塑形非常重要。
　　
　　3结果
　　
　　4例上颌骨恶性肿瘤患者上颌骨缺损行三维钛网即刻重建术均I期愈合(图2、3)，术后12～14天拆除口内碘仿包，2～4周复查肉芽组织覆盖口内钛网面，2～3月口内创面完全愈合，并于修复科行中空式膺复体修复，修复后平均随访8～10个月，最长l例随访18个月，钛网无松脱或其他并发症，4例手术均获得满意效果，眶部外形恢复好，眶下区无明显塌陷(图4～6)，眼球运动好，无复视，无感染等并发症。未见肿瘤复发。
　　
　　4讨论
　　
　　上颌骨位于面中部，对维持面中部尤其是眶底、眶下区、颧部形态具有重要作用。上颌骨缺损是较严重的颌面缺损畸形，一方面因面中部失去骨性支撑，会造成严重的面部塌陷畸形；再者，还会影响患者的发音、咀嚼、吞咽等功能，导致患者生理和心理上的极大障碍。因此，目前越来越多的学者主张眶底骨缺损早期修复重建，尽早恢复外形与功能，以保证患者术后有一定的生活质量。但对具体修复方法至今存在着两种不同的学术观点：一种观点是不主张早期外科修复，术后以赝复为主，以便术后随访观察，但其缺点是术后瘢痕挛缩明显，眶底、眶下区塌陷，造成下睑外翻、口角上抬、张口受限等并发症；第二种观点主张同期外科手术重建上颌骨缺损，以利外形与功能恢复，包括血管化骨肌皮瓣的软硬组织修复及其他外科重建方法等。近十多年来随着显微外科、种植体技术等的大量应用，以及口腔种植学、生物材料学等学科的迅速发展，上颌骨重建手术与修复手段日益成熟；但此类手术方法也只能部分或大部分恢复患者的外形及丧失的功能。且此类术式的最大弊端在于无法早期观察、发现肿瘤患者术后复发情况，且手术复杂，操作技术要求高、风险大，增加供区创伤等，这些因素均制约了其推广应用。本修复方法避免上述两类方法的不足，具有以下特点：
　　4．1新型三维钛网的特点和优点。钛网已被广泛应用于颅颌面骨的修复。早期的钛网产品有着共同的缺陷：网孔若不扭曲变形，钛网就不易塑成立体形状。于是国际上多家生物材料公司包括Leibinger公司竞相研制一种更加易于塑形的钛网，A0公司首先研发了这种能让外科医生不通过网孔扭曲变形、更容易复制不规则形状的新型三维钛网。这种钛网设计得更容易弯制、塑形以匹配颅面骨不规则形状，新颖之处就在于设计了弧形的条状结构与网孔相连接。而弧形的条状结构与早期的钛网网孔相比较，更容易被弯制、塑形。4例患者术中修剪、塑形、固定的时间为30～50min，平均为42min，远远短于其他类型钛网修剪、塑形、固定所需的时间。
　　4．2修复手段简单，眶部外形恢复满意。上颌骨切除术后外形毁损最严重的就在于眶底区塌陷和眼球下陷畸形，同时还会导致复视。上颌骨切除术中同期行易塑形的三维钛网植入，为眶底及眶下区缺损提供了支撑网架，尤其适用于单侧上颌骨全切及上颌骨扩大切除术。本术式以肿瘤彻底切除为原则，不受保留术区部分粘膜软组织等诸多限制，与其他修复术相比较，更灵活，彻底性更有保障。长期上颌骨缺损会导致鼻、上唇、下睑挛缩，面中部塌陷，传统即刻植皮或血管化复合组织瓣修复等方法均难以恢复术后外形，而同期三维钛网植入使面中部获得近似骨性正常形态支撑，防止或减少了唇颊、眶下区瘢痕挛缩。本组4例患者术后眶底及眶下区外形都得以正常恢复。
　　4．3利于术后随访观察，对复发患者可做到早发现、早期处理。肿瘤患者术后复发灶早发现、早诊断、早治疗至关重要，而封闭式上颌骨重建术在随访工作中很难做到早期发现，本术式配合常用简便的中空式膺复体，摘戴容易，对观察肿瘤早期复发十分有利。
　　4．4同期修复眶底缺损，维持眼球的正常位置，防止术后复视。上颌骨全切后，眶内容物失去骨性支撑而下陷，导致复视，大多修复方法采用自体骨和软骨移植，但上颌骨颧突区软、硬组织完全缺失时，修复难度极大，本术式钛网塑形相对较为容易，眶底板重建使眶内容物获得足够支撑力，且两面网架结构眶底面无需依赖周围组织。本组病例术后未出现医源性复视。
　　4．5技术简单易学，适于基层单位推广。本技术特色在于上颌骨切除术后眶底重建修复无需开辟其他术区，避免新增患者痛苦，无特别复杂的手术操作，更不需显微外科技术，风险较小。术式简单、创伤小。三维钛网具有易成形、可塑性强，组织相容性好等特点。单纯三维钛网重建上颌骨切除术后眶底缺损畸形简单易学，适于基层单位推广。但该方法的远期效果还有待于进一步研究、随访、观察。
　　编辑／张惠娟
　　(注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。)