人民调解委员会卷宗

　 备 注：

　备 注：

　:七星农业技术推广中心人民调解委员会

　I

　卷宗类别：

　卷

　年

　名：

　度：

　卷 号：

　调

　解

　员：

　调解日期：

　立

　卷

　人：

　立卷日期：

　保管期限：

　填写说明

　1、本卷宗内容一律用钢笔或碳素笔填写，当事人签名处必须 由当事人本人签名或按手印。

　2、卷宗封皮中，“卷宗类别”按民间纠纷的内容进行分类填写， 如婚姻纠纷、邻里纠纷、土地纠纷、赡养纠纷、财产纠纷等； “卷名”指调解的具体纠纷，如王某某与张某某婚姻纠纷等； “卷号”一般为六位数字，前四位为年份，如 2005，后两位为 卷宗的顺序号，如 08,200508 则表示 2005年第 8 个调解卷宗。

　3、调解申请书既可以由申请人本人填写，也可以由他人代写， 但必须由申请人签名或按手印。

　4、民间纠纷受理登记表中， “纠纷类别”按民间纠纷的内容进 行分类填写，如婚姻、邻里、土地、赡养等；编号一般设六位 数字，前四位数字表示年份，后两位数字表示受理纠纷的顺序 号，如 200506表示 2005年第 6 号纠纷；对受理的纠纷未经调 解达成协议则填写“达成如下协议”栏，如调解不成，则填写 “因调解不成”栏，如某种原因不能受理该纠纷，则填写“不 受理”栏。

　5、调查笔录本卷共设置两份，调查双方当事人各用一份。

　6、人民调解协议书本卷设置一式三份，第 9 页调解协议书由 调委会在卷中留存，第 10、11 页调解协议书，沿骑缝线撕下 后，分别交双方当事人留存，送达回证，留存在卷中。

　卷宗目录

　序号

　文件名称

　页次

　1

　调解申请书

　4

　2

　纠纷受理调解登记表

　5

　3

　调查笔录

　6

　4

　调解笔录

　7

　5

　人民调解协议书

　8

　6

　送达回证

　9

　7

　回访记录

　10

　8

　有关证据

　11

　9

　备考表

　12

　10

　11

　12

　13

　14

　调解申请书

　当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或

　住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

　纠纷事实及申请事项：

　特申请 人民调解委员会予以调解。

　申请人（签名） 申请日期 年 月

　日

　民间纠纷受理调解登记表

　纠纷类别： 编号：

　当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或

　住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

　纠纷简要情况：

　经调解，于 年 月 日达成如下协议：

　协议履行情况：

　因调解不成，于 年 月 日告知当事人

　因 ，决定不受理纠纷，告知当事人 。

　登记人（签名） 登记日期 年 月

　日

　调查笔录

　时间： 地点：

　事由： 参加人：

　被调查人：

　笔录：

　被调查人（签名）

　调查人（签名）

　记录人（签名）

　调解笔录

　时间： 地点：

　事由： 参加人：

　当事人：

　笔录：

　当事人（签名）

　调解员（签名）

　参加人（签名）

　记录人（签名）

　人民调解协议书

　编号：

　当事人（自然人姓名、性别、年龄、单位或住址，法人及

　社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

　纠纷简要情况：

　经调解、自愿达成如下协议：

　履行协议方式、地点、期限：

　本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　当事人（签名或盖章） （ 调委会盖章）

　调解员（签名）: 年—月

　日

　送达回证 人民调解协议书

　编号：

　收件人：

　当事人（自然人姓名、性别、年龄、单 位或住址，法人及社会组织的名称、地址、

　送达地点：

　法定代表人姓名和职务）：

　送达文件：

　纠纷简要情况：

　■

　—

　签发人：

　经调解，自愿达成如下协议：

　■

　申

　送达人：

　<

　屮

　丨 履行协议方式、地点、期限：

　收到日期：

　丨 本协议一式 份，当事人、人民调解

　委员会各持一份。

　当事人（签名或盖章）

　收件人签字：

　调委会盖章

　丨 调解员（签名） 年 月

　日

　注：沿骑缝线撕下后交当事人一方留存

　注：沿骑缝线撕下后交当事人一方留存

　回访记录

　当事人： 调解协议编号：

　回访事由： 回访时间：

　回访情况：

　回访人（签名） 年 月

　日

　此页用于粘贴有关证据

　备考表

　井口.

　卷号:

　卷宗目录口

　卷宗目录

　口

　号:

　卷宗顺序号：

　本卷内缺点及其他情况:

　立卷人：

　 年 月 日

　检查人：

　 年 月 日