腹股沟无张力疝修补个体化治疗体会 腹股沟无张力疝修补术

　　[摘 要] 目的 探讨腹股沟疝分型及相应手术方式，提高腹股沟疝治疗水平。方法 总结2000年2月至2007年9月502例腹股沟疝个体化无张力修补术。结果 随访3个月至7年，无张力个体化腹股沟疝修补者3例例复发。结论 根据病人疝类型及年龄和完善手术方法等具体情况施行个体化无张力疝修补，可最大限度减少腹股沟疝复发。
　　关键词：腹股沟疝 个体化 无张力 疝修补
　　中图分类号：R656.2 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0084-02
　　
　　腹股沟疝是一种常见病多发病，在无张力疝修补手术出现前，复发率居高不下。1989年Lichtenstein正式提出无张力疝修补（1）并大规模开展以来，使复发率降至1%以下，因此被誉为疝手术史上的里程碑。目前，比较常见的无张力疝修补方法较多，现就本组2000年2月～2007年9月进行的530例分别采用单补片修补（Lichtenstein）、 疝环充填式网片修补（Gilbert） 及PHS三种无张力疝修补方法谈一下自己的体会。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料
　　本组病人共530例，其中男性502例，女性28例，年龄24～86岁，平均62.5岁。斜疝413例，直疝111例,骑跨疝6例。其中复发疝152例。按照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分类[2]，Ⅰ型57例，Ⅱ型128例，Ⅲ型207例，Ⅳ型114例。
　　1.2 根据病人疝的分级不同、年龄、经济状况，本组病人共分3组
　　Ⅰ组：单补片修补手术，采用常规单丝聚丙烯网片或维普网片，共132例；Ⅱ组：疝环充填式网片修补手术，采用Bard充填式套片，共223例；Ⅲ组：采用强生公司PHS三合一网片，共175例病人。
　　1.3 麻醉方法
　　一般采用连硬外麻醉，部分年轻体壮者采用联合腰麻，最近部分病人开始采用局麻下手术。
　　1.4 手术方法
　　采用常规无张力疝手术方法。常规游离疝囊至腹膜外脂肪，不需打开疝囊，若疝囊坠入阴囊内，则横断疝囊，近端关闭，远端旷置。第一组病人则回纳疝囊，不予结扎，修补腹横筋膜，缩小内环；第二组则将疝囊回纳，置入环塞于腹横筋膜后方，常规将环塞内瓣与腹横筋膜固定3～5针（视筋膜缺损大小而定），再于精索后方置平片；第三组病人则采用“颈肩技术”于疝囊附近切开腹横筋膜，再钝形于腹膜前游离出一约10*10cm3大小区域，将PHS网片下片置于此腔隙内，展平，再将上片置于精索后方，予以固定。
　　1.5 手术要点
　　①游离时要注意保护腹股沟处诸神经；②网片要展平并妥善固定；③网片置入要稍松弛，可减轻站立时缝合处张力；④网片覆盖耻骨2cm左右；⑤Gilbert修补环塞要置入腹横筋膜后方；⑥PHS网片游离腹膜前间隙时要注意条索状结构，防止血管损伤。⑦推荐缝线使用prolene等非吸收单丝线，避免手术后可能的感染形成窦道。
　　1.6 结果
　　采用单网片组平均手术时间为33分钟，采用疝环充填式网片组手术时间为37分钟，采用PHS网片组手术时间为49分钟；手术平均费用（均含网片费用）单网片组为2400元，疝环充填式网片组为3100元，PHS网片组为3900元；观察2月～7年，采用PHS网片组无复发，单平片组有2例复发，疝环充填式组有1例复发，均为斜疝术后。复发后再次手术证实均为直疝，均为最初10例病人中；局部轻微疼痛5例，均在3个月后缓解；局部有异物感15例；二例切口脂肪液化，经局部换药后痊愈。
　　
　　2 讨论
　　
　　据保守估计，我国每年至少有200万腹股沟疝病人需要手术治疗[3]，目前认为腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损是腹股沟疝发生的根本原因[4]，但确切原因仍未完全明了[5]。无张力疝修补正好弥补了上述缺陷。而根据疝发生的原因、部位、内容物的临床表现等对腹股沟疝进行分型，有利于实施疝手术的个体化治疗[6～7]。
　　2.1 腹股沟疝个体化治疗有利于规范手术方式，进行标准化手术，不随意扩大手术，亦不简化手术，减少复发几率，并减少并发症的发生。
　　我们根据病人疝分类，病人年龄及是否复发以及病人经济状况，按照以下原则将病人大致分为三组，采用不同治疗方案，进行个体化治疗，取得了满意的效果。按照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分类Ⅰ型及Ⅱ型者或者病人经济条件较差者采用单补片，但是仍然推荐其他补片方法。因为此类病人筋膜缺损较小，腹横筋膜比较完整，手术回纳疝囊修补腹横筋膜再造内环口后，再将平片置于精索后方固定已完全修复腹股沟管后壁，只要手术中每一个步骤完美，就会取得很好的效果，毕竟此类病人发生股疝机会极低，我们还未发现此类病人。手术中耻骨结节及腹股沟韧带（筋膜缺损大及瘦弱病人需缝合至耻骨梳韧带）处固定非常重要，耻骨结节处只能缝合于腱膜而非骨膜上。
　　对于病人分级为Ⅱ型或部分Ⅲ型者，我们通常采用疝环充填式网片修补，此类病人筋膜缺损较大，病程一般较长，因此单用网片可能承受张力很大，故选择充填式补片修补可分散张力。网塞可分散腹腔压力，并可完全修补腹横筋膜缺损，平片可修补腹股沟管后壁。
　　对于部分Ⅲ型及Ⅳ型病人，他们普遍筋膜缺损大，或者为复发后再手术，腹股沟管结构已不完整，我们多选择PHS无张力疝修补，实际上是Lichtenstein与Stoppa手术的结合，从理论上说更加符合疝修补原则，PHS下片完全修补了耻骨肌孔，消除了同侧疝区的所有薄弱之处，杜绝了股疝的发生，再将上片加强腹股沟管后壁，更加牢靠。此组病人手术后无一例复发。
　　2.2 个体化治疗缩短了手术时间，减轻了病人的痛苦，有利于病人的恢复。
　　在采用Lichtenstein手术病人中，手术时间最短，手术操作简便，平片价格便宜，效果确实；Gilbert组手术病人中，手术时间因为需要置入并固定环塞，需时稍长，但对于腹横筋膜的修补确实，适用腹横筋膜缺损较大的病人，也适用于要求较高的第Ⅰ型病人；PHS网片彻底消除了腹股沟区所有与复发有关的缺陷，但网片相当昂贵，不过相对于复发者及腹壁薄弱和腹横筋膜缺损较大者，以及有腹内压增高因素者可能潜在的复发因素来说，还是节省了成本。此组病人手术中出血均不超过10ml。
　　2.3 个体化治疗明显节省了病人的费用，减轻了病人的负担。
　　此组病人除补片费用有差别外，其余住院费用相差无几，因此选择性的个体化治疗有利于大幅减少病人负担。
　　2.4 在本组病人中有3例复发，通过再次手术，均为网片固定方法欠完善所致，与耻骨结节及腹股沟韧带处缝合固定稀疏或结扎线滑脱有关，以后我们加强了此处部位的缝合以及手术技巧完善后，再没有一例复发。但少数病人有异物感，在1～6个月的观察后均消失，可能与病人与体内存在异物心理及手术局部瘢痕有关。
　　两例切口脂肪液化病人，我们均经过换药，有一例换药时可见网片，但因为网片的单丝特性，细菌无法藏匿其中，未取出网片，经换药后痊愈。
　　在实际工作中，我们根据病人具体情况并非绝对依此原则，此组病人有少数筋膜缺损较大者采用单补片，亦有少数复发者采用单补片及疝环充填式网片者，最终都没有复发，主要与手术操作精细完善及正确的操作技术有关（8）。
　　
　　3 结论
　　
　　腹股沟疝外科是一个还在不断成长的科目，不能千篇一律对待每一个病人，我们认为采用个体化治疗腹股沟疝是比较理想的。结合不同病人的特点，选择相应的治疗方案，有利于病人的恢复，并且节省住院费用。
　　
　　参考文献
　　[1] Lichtenstein IL,Shulman AG, Amid PK, et al.The tension-free hernioplasty. Am J Surg,1989,157(2)：188.
　　[2] 成人腹股沟疝股疝手术治疗方案（修改稿）[J].中华普通外科，2004，19（2）：126.
　　[3] 陈杰，那冬鸣，申英末. 局部神经阻滞麻醉下内置弹力记忆环（Kugel补片）的腹膜前无张力修补术[J].中华腹部疾病杂志，2004，4（12）：865～866.
　　[4] 唐健雄. 从腹股沟解剖谈行腹股沟疝无张力修补的必要性[J].中国实用外科杂志，2001，21（2）：66～67.
　　[5] 李基业. 成人腹股沟疝成因的现代认识[J].中国实用外科杂志，2006，26（11）：817～818.
　　[6] 马颂章. 成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（2003年修订稿）[J].中华外科杂志，2004,42（14）：834～835.
　　[7] 陈思梦. 腹股沟无张力修补术的手术术式及入路[J].中国实用外科杂志，2006，26（11）：885～886.
　　[8] 马颂章，韩加刚，无张力疝修补手术的回顾与展望[J].中国实用外科杂志，2006，26（11）：813～814.