痰标本在细菌学检查中的影响及干预措施_痰液标本的细菌学检验

　　【中图分类号】R446.19 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0227－01 　　【摘要】细菌学检验中痰标本质量控制具有决定性作用，合格标本的采集是取得正确检验结果的关键。 上呼吸道存在着大量的细菌，自然咳痰留取的痰标本中存在上呼吸道的细菌，其可靠性就成为重要的问题，因此痰标本细菌学检查是人们一直关注的问题。本文就此进行综述，探讨更合理的痰标本处理方法,以提高痰标本细菌学检验质量，以利于获取合格的痰标本和快速而准确的细菌学证据。
　　【关键词】痰标本 培养质量干预措施
　　
　　痰液是气管，支气管及肺泡产生的分泌物，留取痰标本检验是呼吸系统明确诊断的一个重要检查。痰标本的细菌学检查对于呼吸系统（上呼吸道、支气管、肺、胸膜）感染性疾病的诊断、治疗具有重要意义。从呼吸系统感染患者的痰标本中分离出细菌的机会相当多，痰标本的质量问题是一个重要的环节，只有区别是病原菌还是上呼吸道的正常菌群，才能制定有效的治疗方案。合格的痰标本和及时送检是取得正确检验结果的关键。
　　1 痰标本的要求
　　1.1 应留取清晨第一口痰，因为晨痰量多而且含菌量少，留取标本时嘱患者清水漱口3次，然后用力咳出，临床上有一部分痰液留取不合格，对于特殊患者，应有护士指导下进行，以保证结果的追踪。
　　1.2 标本要及时送检。留取后最好10分钟内送到实验室，避免暴露于空气中，时间延长会使呼吸道细菌丧失活力。
　　1.3 痰标本在培养前应进行显微镜检查，长期住院患者，口腔中的革兰氏阴性杆菌的数量明显增多，其中大部分是引起医院感染的细菌，而且咳出的痰液在口腔中停留易被污染，还可能有上呼吸道的正常菌群。
　　2 痰细菌培养存在的问题
　　2.1 留取方法不规范，咳痰量因人而异，临床上约有10-30%的患者干咳无痰或咳痰无力，通过自主咳嗽无法获取痰标本，往往留出的是鼻咽部的分泌物，而不是气管内的痰液。再由于护士指导不规范，尤其老年患者接受能力差，未漱口或进食后再留痰，
　　2.2 人体口咽部寄居有大量的正常菌群，尤其是长期住院患者，口腔中的革兰氏阴性杆菌的数量明显增多，咳出的痰液在口腔中停留易被污染，从而影响检查结果。
　　2.3 约15-30%的患者在痰标本留取前已经使用过多种抗生素，很少有一开始就检查，这类患者就更需要做药敏和细菌培养，实际上检出的细菌很大程度上是对所应用的抗生素耐药的细菌，从而使药敏结果对临床用药的指导意义大大降低。对于长期使用抗生素的患者，应向其讲明留取标本更有利于对症下药，减少病程时间，减少耐药性的产生。
　　2.4 目前绝大多数的医院采用的培养基为2种，即血平板和伊红―美兰平板，使得许多导致呼吸道感染的病原菌不能被分离出来［1］。流感嗜血杆菌是慢性阻塞性肺疾病急性发作期第1位常见的致病菌5，其培养需要巧克力培养基和CO2培养箱，但一般试验室都不进行该培养基的培养，从而使得许多常规培养为阴性，这样痰培养对指导临床用药的帮助大大降低。（5）、对于常规痰培养而言，试验室多采用白金耳环取痰中极少一部分在培养基中划线培养由于痰中细菌的数量和种类的分布不均匀，接种时可能所取的部位没有致病菌或只接种了一部分致病菌，这使培养的阳性率大大降低。
　　3 干预措施
　　3.1 收集容器的选择常用无色透明的塑料杯或者广口的玻璃瓶装取痰液，而不应用纸杯或者脏的玻璃瓶，如果收集24小时的痰液，宜放在装有防腐剂的广口的玻璃瓶中，如果要进行涂片检查，则必须放在消毒后的容器中。
　　3.2 目前常用的痰液采集法，痰标本易被咽喉部的机殖菌污染，若用环甲膜穿刺法或者用纤支镜防污染双套管毛刷采样，则防止咽喉部的机殖菌污染，对疾病的诊断及药物选择有很大的帮助。但具有创伤性和危险性，应用有一定的限制。痰诱导的方法现已成功地应用于研究哮喘的气道炎症，其诱导成功率约为76-100%，这是一种简单、安全的获取痰液的方法。近年来有人建议应用此方法对干咳无痰的患者进行诱导，然后进行痰培养，这使得痰培养的应用范围扩大了，但有的患者基础肺功能差，根本不能耐受诱导或诱导后患者病情加重，在一定程度上限制了其应用。
　　3.3 为了消除口腔寄生菌的污染，应用0.1%的洗必泰或0.1%的新洁尔灭或H2O2漱口然后留痰，结果能明显减低污染率。同时对咳出的痰液用0.9%的盐水洗痰3次，然后应用痰液消化液如1.8%的NH4CL或N-乙酰半胱氨酸钠进行消化，使痰液均匀化，接种的阳性率大大的提高。口腔寄生或唾液中含有的杂菌浓度可高达106-9/ml，Bartlett［2］将冲洗后的痰做细菌定量培养，可降低标本的污染平均浓度为103-4/ml，其阳性菌株与经气管所获标本结果一致。Dixon报告稀释10000倍的痰培养结果并显著降低致病菌的阳性发现率，但可降低因污染引起的假阳性率（可降低到21%）。Dixon曾应用显微镜观察漱口前后咳出的痰液和用0.9%的盐水冲洗后的痰液，发现涂片中鳞状上皮细胞明显减少，这样获取的痰标本90%以上能达到合格：鳞状上皮细胞〈10个/低倍视野，白细胞〉25个/低倍视野。因此必需强调漱口和消化痰液的重要性。
　　3.4 标本采取后应立即或在10分钟内送检。必要时可放冰箱中保存，以防杂菌的污染。
　　3.5 涂片显微镜检查［3］挑取痰标本可疑部分制备涂片，先用低倍镜观察到一些视野再转到高倍镜。看到种类繁多的细菌，来自上呼吸道及唾液的特点是看到胞体涨大的扁平细胞，看不到扁平细胞，说明有污染，不做培养另留取标本。视野中可见数量不等的白细胞（多数情况为中性分叶细胞），可见1种或2种细菌，亦可见一种细菌，也可没有细菌可进行培养。视野中可见数量不等的白细胞或下呼吸道黏膜纤毛条柱状上皮细胞可进行培养。视野中可见数量不等的条缕状黏液而无细胞成分，但可见1种或2种细菌可进行培养。整个过程中见到可疑或有意义的细菌，应随时做细菌培养。
　　综上所诉痰液标本在细菌学检查中有很大的作用，时刻注重标本质量，标本只有合格，才能保证检验结果的准确，为临床提供科学依据。保证临床疾病病因的诊断和药物的选择的正确性。
　　参考文献
　　［1］ 于静珍 临床医学 医学信息杂志20081221-12
　　［2］ Sewell D，Maclowry.Laboratory management.In:Murray PR，Baron EJ，Pfaller MA，et al eds:Manual of Clinical Microbiology（7th eds）.ASM Press，1999，4-22.
　　［3］ 张秀珍.当代细菌学检验与临床.北京:人民卫生出版社，1999，125-138.
　　作者单位 134001 吉林省通化市卫生学校
　　134001 吉林省通化市中心医院