六步法设计与实现

　摘要在教学实践中，教学组织方法对教学效果有着直接而重要的影响。

　　六步法作为指导教学活动开展的一种方法，各个环节之间相辅相承，非常适合职业教育中以工作过程为导向的项目教学模式。

　　关键词六步法；工作过程；教学方法；项目教学六步法的六步指信息、计划、决策、实施、控制、评价等六个工作步骤，通过模拟企业真实的工作环境，让学生亲身参与到工作过程之中，学习和掌握与工作过程相关的知识和技能，学会从工作过程的全局出发分析、解决问题，从而获得与工作岗位更贴近的工作能力。

　　本文介绍了六步法的构成，并以构建小型局域网络为例，说明了采用六步法开展教学活动的组织方法和时间安排，总结了六步法的教学优势和存在问题。

　　教学活动中，教学方法和教学过程对学生的能力培养起着至关重要的作用。

　　德国职业教育的教学活动组织中，最常用的是六步法，在赴德学习期间给我们留下了深刻的印象。

　　想一想我们在实际工作过程中是如何解决问题的呢？表面看起来解决不同问题的方法没有什么明显的相同点，但仔细分析一下，我们就不难发现，解决问题一般都要经过获取信息、制订方案、方案评审选优、实施方案、实施过程控制、效果评价等六个环节。

　　正是通过不断地重复这些环节来解决遇到的问题，我们才得已不断提升自己解决问题的能力和素养，以此习得并积累相关工作经验，进而可以解决一些新的问题，即提升了行动能力。

　　六步法教学就是借鉴以上解决问题的一般步骤，将其引入到教学过程中，用于指导教学活动组织与开展的一种方法。

　　我们将这六个环节抽象为信息、计划、决策、实施、控制、评价等六个工作步骤，结合以工作过程为导向的项目教学模式，模拟企业真实的工作环境，让学生亲身参与到工作过程之中，学习和掌握与工作过程相关的知识和技能，学会从工作过程的全局出发分析问题和解决问题，从而获得与工作岗位更贴近的职业能力。

　　一、六步法构成作为教学活动的组织方法，六步法经常应用于理实一体化的项目教学。

　　下面以计算机网络课程中的构建小型局域网络项目如图1所示为例，解读六步法的具体内容。

　　图1构建小型局域网络项目的六步法示意图一信息信息是指学生获得与项目工作过程相关的知识和信息的阶段。

　　信息内容要根据教学环境、专业教学大纲、学生情况、教学目标、情境设置等进行有针对性的准备，如，可以通过教师讲授、学生自学、师生讨论、案例示范、小组协作竞赛下的学生演讲等形式开展活动，通过教材、文字音视频资料、因特网等途径获取信息，并对信息进行适当的整理、分类、归纳，去伪存真，尽可能充分地掌握信息。

　　信息在以后的各阶段中还可以根据需要补充获取。

　　获取信息的目的是对后续工作提供理论支持和工作指导。

　　信息阶段宜以学生为行动主体、教师主导形式完成，具体可根据教学条件、学情等统筹安排。

　　二计划计划阶段的主要内容是根据已经获得的信息，分析项目目标及需求，设计与规划完成项目的步骤与方法，形成一个初步可行的方案。

　　计划阶段通常是在教师的引导下以小组协作形式开展，采用计划书、进度表、流程图、标签等形式记录和展示成果。

　　计划的主体是学生，教师是引导者、参与者、协助者。

　　三决策决策是通过一系列活动最终确定实施方案的过程，有多个方案时要评选出最优方案。

　　决策分为组内决策和组间决策两种形式。

　　组内决策可以在小组成员充分讨论的前提下，由小组表决或由组长作出决定。

　　组间决策即在各小组的方案之中评优，这也是一种常用的决策方法，但注意不要因为小组间方案评优，影响到后续方案实施阶段的积极性。

　　决策的主体是学生，教师对方案的决策可以提出建议但无须过多干预。

　　需要说明的是，学生可能会有错误的决策，但错误也是一种学习的过程，甚至通过修正错误的方案达成既定目标，可以让学生获得更大的提升空间。

　　四实施这一步由前三步的务虚转为务实，即实施设计方案。

　　实施方案前一般应由教师或担任项目主审角色的学生进行方案审查签字，然后根据方案在小组内部分配角色，做方案实施说明。

　　实施阶段除了要用到已有的知识、技能和学习与项目相关的新知识、新技能外，更重要的是通过工作过程学习过程性知识，同时检验决策的正确性。

　　学生的角色可以根据项目需要设置有组长、操作员、记录员、监督员、报告员、协调员、计时员等，可以每人承担一个或多个角色。

　　学生在实施方案时要记录所遇到的问题、问题的解决方法和最终的结果等。

　　遇到不可解决的问题时，还可以经向教师或项目主审申请，根据实施过程对方案中不合理、不完善的地方进行修订、补充可以使用记号法、标注法，并鼓励使用不同的颜色以示区别和强调，最终达成项目目标。

　　实施阶段的主体是学生，教师作为陪伴者，不建议直接参与解决问题。

　　五控制控制的目标是保障教学目标明确、组织有序，通过督促、引导促使学生实施有效地学习。

　　教师和学生均是控制的主体。

　　教师可以通过提问、布置作业、监督检查、计时、评价、奖励等形式，引导、控制，督促学生完成工作任务，也可以通过轮流作业、竞赛、组内组间互评等形式达到控制目的。

　　组长、计时员、监督员等成员也负有监督、控制职责，以规范小组成员的行动方向。

　　其中，计时员、监督员、协调员也可以进行组间计时、监督和协调工作。

　　控制贯穿于整个教学过程，实施阶段的控制尤为重要。

　　控制的重点是检查进度和目标的实现程度，在各阶段教师要随时巡视、观察、监控学生活动的开展情况，及时发现学生的困难和错误，参与学生的问题讨论或提供适当的帮助、指导和示范，规范学生行为，协调、引导、督促学生完成工作内容，保证教学目标的实现。

　　六评价评价阶段的目的侧重在复习、总结教学内容，检查、拓展教学成果，同时促使学生掌握正确的评价方法。

　　评价活动可以通过课业收集、成果展示、汇报演讲、小组自评互评、教师点评、学生反馈等形式开展，其中学生反馈主要是对教学设计、教学组织及实施控制等方面的评价。

　　评价的主体是学生和教师。

　　评价不仅是对学生工作成果的肯定，更是为六步法的下一个教学循环做好准备。

　　教师可以通过评价活动，及时发现教学过程中的瑕疵，从而可以在新一轮的教学设计和实施时，通过调整与改善，提升教学质量。

　　教师要善于引导学生进行鼓励性、发展性评价，使评价过程成为一个学生参与下一步学习的激情加油站。

　　二、六步法的实施六步法的各个环节之间相辅相承，信息、计划、决策三个阶段是基础，实施、控制阶段是重点，评价阶段是项目的总结和提升。

　　各阶段的教学时间安排可根据教学内容和学情确定。

　　下面，以教学中构建小型局域网络项目为例，说明借助六步法开展教学活动的组织方法和时间安排。

　　在此项目之前学生已经学习了网络基础知识，并具备网卡安装、网线制作等技能。

　　项目的网络结构如图2所示，具体安排见表1，完成项目约需要16课时。

　　图2构建小型局域网络项目网络结构示意图六步法教学的班级以20人左右为宜，每小组3～5人，应有组长1名。

　　对于大班教学，每组人数可适当增加，或增加指导教师，以保证有效的教学控制和指导力度。

　　为了保证较好的教学效果，促使学生既开展竞争又养成协作习惯，分组可采用报数法、抽签法、拼图法、自愿结合法、指定法等。

　　六步法对于教师的组织能力和实践能力要求较高，以有实践经验的双师型教师为主，也可以通过搭配基础教师与专业教师共同完成一个教学项目。

　　六步法的教学设计应因学情制宜，如项目目标明确还是给予一定的灵活性；给定具体的表格文档让学生填空或参考，还是给定要求，让学生自主或部分自主地设计文档；实施文档中是否要求编写工艺规程如模块端接、电源的使用、布线规范等事项；评价形式和标准是由教师给定还是由学生自主设计等等。

　　在教学设计中，教师要依据学情，考虑教学环境、教学目标、信息的提供方式、计划与决策的引导方法、实施中可能遇到的问题、可能发生的情况与干预控制、评价形式设计与评价结果利用等内容，并作出统筹安排。

　　项目的设计在兼顾教学目标的前提下，应具有多层次和提供不同的可能性，如，根据不同层次学生的学习能力状况，设计分层次的规定任务和拓展任务，既保证执行力较差的学生可以完成规定任务，维护学习的自信心，又促使所有学生在完成任务的过程中都得到能力的提升。

　　在教学实施过程中，教师要注重发挥学生的积极性、主动性和创造性，尊重差异性，呵护学生的自信心，教师在教学活动中作为支持者和帮助者，陪伴学生完成整个学习过程，保证学生在各个学习环节中随时可以得到教师的参与、指导和帮助。

　　三、六步法的优势与存在问题在教学实践中，利用六步法组织教学取得了不错的教学效果。

　　其优势主要体现在1在模拟的真实工作环境下完成全面的职业训练，促使学生获得过程性知识和技能；2有利于借助以学生为主体的学习过程，通过竞争、协作等多种形式引导学习兴趣，激发持续的学习热情；3有利于养成协作、沟通下一页习惯，养成从全局出发分析问题、解决问题的习惯，提高学习的自觉性和实现有效地学习。

　　六步法非常适合于在理实一体化课程中，开展以工作过程为导向的项目教学，通过说出你的意见，帮助小组做决定提升学生的参与意识；通过既竞争又协作的实践过程，促使学生提升方法能力、学习能力、沟通能力，并最终转化学生以专业能力、个人能力、社会能力为表征的行动。

　　实际教学中，学生们对通过六步法开展教学，从陌生到接受，思考问题的方式更贴近实际，解决问题的能力得到了锻炼和提高。

　　但也存在一些问题1在查找信息阶段，学生自觉自律性、主动性较差，特别是上网查找资料时，学生的行动需要加强巡视和规范；2学生的解决问题的能力有待提高，诸如面对众多的资料，学生往往不知道如何取舍，面对问题，不能够通过知识迁移和协作探究解决问题，表现为对教师的依赖性强和对能力强的学生依赖性强；3参与与协作能力较差，部分学生不能很好地参与到学习过程之中。

　　以上问题需要在以后的教学实践中引起足够的重视，和寻求更好的解决方法。

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。