[单侧唇腭裂术后继发鼻唇畸形的外科修复] 唇度唇腭裂

　　单侧唇腭裂术后继发鼻唇畸形比较复杂，存在于每一个患者。但每个患者的畸形都有所不同。一般包括鼻下部偏斜、鼻孔横置、患侧鼻翼塌陷、鼻翼外展下移、鼻翼－面角呈钝角、鼻孔基底塌陷、鼻中隔偏曲、上唇瘢痕、上唇过长或过短、红唇缘不齐、红唇凹陷或患侧红唇过多等。目前针对上述畸形报道的修复方法较多。但尚无一种手术方法能够达到满意的鼻唇解剖结构修复。笔者自2003年1月～2005年10月对30例单侧唇裂术后鼻唇畸形采用一系列的手术方法进行矫正，取得较为满意的手术效果。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组30例，男14例，女16例。年龄：13～28岁。部位：左侧18例，右侧12例。根据上唇遗留切口瘢痕情况显示初期唇裂修复手术均为下三角瓣法。所有病例均曾有腭裂修复术史；3例曾行自体颗粒松质骨移植齿槽嵴裂修复术；2例曾行上颌牙正畸治疗排齐上前牙；１例为鼻翼塌陷矫正术后复发畸形。
　　畸形特点：所有病例均存在患侧塌陷、鼻孔横置、鼻翼基底外下方移位及鼻孔基底凹陷；鼻下部及鼻中隔均有不同程度向健侧偏斜，鼻中隔尾缘突出于健侧鼻孔内；患侧上唇遗留明显切口瘢痕者22例；患侧上唇过短6例；上唇过长10例；红唇凹陷16例；红唇过多10例；红唇凹陷与红唇过度多同时并存者4例。
　　
　　2手术方法
　　
　　根据畸形程度采用下列手术方法进行矫正，包括自体耳甲软骨移植鼻翼塌陷矫正术、鼻中隔偏曲及鼻下部偏斜矫正术、患侧鼻翼外展及下移矫正术、上唇瘢痕修复术、红唇缘不齐矫正术、红唇凹陷及过多矫正术。手术通常在局麻下进行。
　　2.1耳甲软骨切取术：用美蓝在耳甲腔皮肤确定软骨切取部位、形状，长约12～15mm，宽约4～6mm。在耳廓背面皮肤作切口，切开皮肤直达软骨，在软骨表面分离显露耳甲软骨后，用细针头从耳甲腔侧穿刺耳廓软骨全层，在耳甲软骨背面蘸以美蓝后退出针头，标记出耳甲软骨的切取范围和形状。用小圆刀切透软骨全层，在软骨膜下钝分离。完整切取耳甲软骨，用生理盐水纱布包裹备用。耳廓背侧切口缝合后置引流条加压包扎，术后2天拔除引流条，术后7天拆线。
　　2.2 鼻畸形矫正术：用美蓝在两侧鼻翼鼻小柱边缘和鼻小柱基底设计蝶形切口线，2%利多卡因（含肾上腺素）作鼻下部、鼻小柱及患侧鼻翼基底浸润麻醉。切开皮肤，将鼻下端皮瓣向上掀起，充分显露鼻翼软骨，并将鼻小柱基部自前鼻嵴骨面剥离。首先进行鼻中隔偏斜及患侧鼻翼基底外展下移畸形的矫正。分离两侧鼻翼软骨内侧脚之间的纤维连接暴露鼻中隔尾缘，松解鼻中隔尾缘周围（特别是患侧）的软组织附着，必要时用鼻中隔凿凿断鼻中隔软骨与腭骨的连接，使鼻中隔下端充分的松解、游离，可无阻碍的向患侧鼻孔方向移动。再经患侧鼻底切口，将患侧鼻翼基底自梨状孔外侧缘的骨面剥离，使患侧鼻翼基底可向中线和上方移动。用1#丝线经患侧鼻翼沟皮肤穿入真皮下层，再分别经两个针孔穿入皮下组织，经患侧鼻翼基部的真皮下层、患侧鼻孔基底及鼻小柱下方的肌层深部穿至鼻下部切口内，将两根线分别穿过鼻中隔软骨尾缘，根据鼻中隔的偏斜程度和患侧鼻翼外展下移的情况打紧缝线，使鼻中隔向患侧复位、固定，同时患侧鼻翼基底可向中线方向移位至与对侧鼻翼基底对称的位置，完成鼻中隔偏斜和患侧鼻翼基底外展矫正后。再将患侧大翼软骨的内侧脚向上提起与健侧大翼软骨内侧脚稍高的位置间断缝合固定两针，以抬高患侧大翼软骨内侧脚。用1-0丝线将患侧大翼软骨外侧脚与对侧鼻侧软骨悬吊固定。最后，将切取的耳甲软骨置于患侧大翼软骨表面缝合固定，加固并重建鼻尖软骨支架，矫正鼻翼塌陷、抬高患侧鼻尖。冲洗伤口后将鼻下端皮瓣复位，修剪掉患侧鼻孔穹隆部多余的皮肤，7－0尼龙线间断缝合固定，伤口内放置橡皮引流条。
　　2.3 唇畸形的矫正术：用美蓝在上唇瘢痕边缘正常皮肤处根据唇畸形的特点设计切口线，在切除瘢痕的同时矫正上唇过长、过短或唇红缘不齐。于上唇红唇凹陷处设计三角形红唇粘膜瓣，蒂部位于唇红缘处,蒂宽8～10mm，三角瓣长10～12mm的，切开黏膜掀起皮瓣向唇红缘推进，行Y形缝合，矫正红唇凹陷。红唇过多时采用梭形切除多余的红唇组织，矫正红唇过多畸形。当红唇缺损与红唇过多畸形同时存在时可将红唇黏膜V-Y成形术与梭形切除联合应用。
　　
　　2.4 术后处理：手术完毕，鼻部及唇部伤口放置引流条双侧鼻孔内放置裹有碘仿纱布的塑料管支撑，外置酒精纱布加压包扎。术后2天撤除引流条，术后7天拆线，术后双侧鼻孔置塑料管支撑3～6个月。
　　
　　3结果
　　
　　术后随访半年～1年。术后鼻下部、鼻尖及鼻小柱偏斜明显矫正，患侧鼻翼基底内收明显与健侧一致，患侧鼻翼塌陷消失，双侧鼻孔穹隆部对称或大致对称，唇部遗留线状瘢痕，红唇缘连续无错位，双侧唇峰高度基本一致。但术后所有的患者仍存在下列畸形包括：患侧鼻孔基底仍有不同程度的凹陷存在；仰头位观测患侧鼻翼基底仍低于健侧，患侧上唇的唇峰－口角距较健侧短、或存在不同程度的上唇过紧，人中凹不明显，患侧人中嵴缺如等。典型病例如图1～2。
　　
　　4讨论
　　
　　造成鼻畸形的原因很多，除外鼻软骨的解剖异常、肌肉平衡失调及颌骨发育异常外，唇裂初期的手术方法选择和手术操作的缺陷也是造成鼻畸形的原因之一。笔者在临床上观察到：采用下三角瓣法修复唇裂的患者，鼻中隔偏斜、患侧鼻翼基底外展移位及鼻孔基底凹陷畸形较采用旋转推进法的患者严重。
　　单侧唇腭裂患者通常存在患侧上颌骨发育不足导致梨状孔边缘塌陷、向外下后移位，另外齿槽嵴裂的存在，也造成双侧梨状孔外缘存在位置上的差异，此畸形导致了患侧鼻翼基部骨性支架的缺失。前鼻嵴向健侧移位；鼻中隔软骨向健侧偏斜。上述解剖异常造成鼻翼基底向外下移位、鼻孔过宽、鼻下部及鼻小柱偏向健侧和鼻孔基底塌陷；并加重了患侧鼻翼塌陷畸形的严重程度。另外，患侧鼻底部的软组织量不足也加重了患侧鼻孔基底塌陷的程度。Gillies认为鼻中隔畸形是造成单侧唇裂鼻畸形的根本原因。理想的唇裂术后鼻畸形修复要达到：恢复鼻翼软骨的对称性、形成正常的鼻端、恢复合理的鼻唇关系、恢复鼻孔的对称性及纠正鼻中隔的发育异常5个目标[1]。偏曲的鼻中隔彻底松解及复位是唇裂二期鼻畸形矫正的关键。针对鼻中隔偏曲的矫正文献报道了不同的方法。李森恺[2]等提出切除部分鼻中隔软骨制成网格状，移植于鼻翼软骨和鼻背皮肤之间。郑永生[3]等提出将鼻中隔软骨复位。在继发鼻畸形的手术矫正中，鼻中隔软骨尾缘很难作到完全的解剖学复位于梨骨沟内，即使术中暂时复位术后也很容易复发。在本组病例中，笔者等采用患侧鼻翼基底与鼻中隔尾缘的褥式缝合固定，可根据畸形的严重程度调整打结的松紧程度。在矫正鼻中隔偏斜的同时也矫正了鼻翼基底外展。形成了对称的鼻下部和明显的鼻翼－面沟。另外，由于缝线经过了鼻翼基底的纤维软组织环和鼻中隔软骨尾缘，恢复了裂隙侧鼻翼软骨纤维环在鼻孔基底的连续性，避免了鼻中隔偏斜和患侧鼻翼外展畸形的复发。在矫正了鼻中隔偏斜及鼻翼基底外展后，再行鼻翼塌陷的矫正术，可使鼻翼软骨在无张力或张力较小的情况下缝合悬吊。有利于避免或预防鼻翼塌陷矫正术后的复发。本方法避免了鼻底处V－Y成形术矫正鼻翼外展所遗留的鼻底皮肤瘢痕过多的缺点。采用耳甲软骨移植重建患侧鼻翼软骨支架是形成正常鼻端的步骤之一。耳甲软骨具有非常强的弹性，能够适应鼻翼软骨支架重建，耳甲软骨的组织量充足，一侧耳甲软骨可供修复两侧大翼软骨的需要。切取耳甲软骨后耳廓变形轻微，不易察觉。手术操作简便，切取的耳甲软骨不需修整雕刻即可应用[4]。本组病例均在患侧鼻翼软骨表面移植耳甲软骨取得了满意的修复效果。有文献报道将耳甲软骨形成“Y”形支撑鼻端是否必须值得商榷[5]。
　　本组病例上唇畸形的矫正采用沿原切口瘢痕边缘正常皮肤处设计切口，在改善唇部瘢痕畸形的同时也矫正了上唇过长畸形、上唇过短畸形及唇红缘不齐。但仍遗留人中及人中嵴等精细结构的缺失。另外，所有病例均存在上唇在水平方向上的不对称。如唇峰－口角间距，患侧均小于健侧，严重者可出现上唇过紧。上唇水平方向上的不对称畸形难以在唇裂II期修复中矫正，遗留永久性遗憾。在唇裂的修复时尽量的缩小健侧与患侧唇峰－口角间距差距，使两侧尽量相等。为唇畸形的II期修复创造良好的条件。
　　
　　[参考文献]
　　[1]王光和.唇腭裂的序列治疗[M].北京:人民卫生出版社, 1995:60.
　　[2]李森恺,徐 军,李养群, 等.单侧唇裂继发畸形的解剖学复位[J].中华整形外科杂志,1994,10(1):62-65.
　　[3]郑永生, 陈宗基, 陈美云, 等.单侧唇裂继发鼻畸形中隔畸形的矫正[J].中华整形外科杂志, 1998,14(4)：250-251.
　　[4]朱光辉, 濮礼臣, 金惠玲, 等.耳甲软骨游离移植的临床应用[J]. 中国美容医学, 2002,11(2):154.
　　[5]冯传波,罗盛康,高建华,等.旋转推进法在单侧唇裂II期整复中的应用[J].中国美容医学, 2000,10(3):243.
　　
　　[收稿日期]2008-03-21[修回日期]2008-06-22
　　编辑/张惠娟