小开窗髓核摘除危害 小开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症

　　[摘要] 目的 报道小开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效,并对该手术方法的优、缺点进行讨论。方法 回顾分析46例应用小开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床资料。结果 46例腰椎间盘突出症术后经5-60月随访,疗效满意，优良率为97.8%。结论 小开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症是一种损伤小、医疗费用低且疗效满意、容易开展的一种治疗方法。
　　[关键词] 小开窗； 治疗； 腰椎间盘突出症
　　[中图分类号] R681.5+3[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　腰椎间盘突出症(herniaofintervertebralLDH)是常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因之一，该病的治疗方法可分为非手术疗法和手术疗法两大类，我院自2005年12月-2010年12月共采取小开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症46例(52个椎间盘)，经过5个月-5年的随访，效果满意，现分析报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组46例，男27例，女19例，年龄30-75岁，平均50岁，单间隙突出40例，双间隙突出6例，L3-4节段2列，L4-5节段17例，L5S1节段21例，L4-5及L5S1节段同时突出6例，病程3个月-12年。
　　1.2 临床表现 46例均有不同程度的腰部疼痛，且向下肢放射，均有不同程度的腰部活动受限，其中发生脊柱侧凸16例，椎旁压痛及放射痛44例，直腿抬高试验及加强试验阳性44例，股神经牵拉试验阳性2例，出现皮肤感觉异常41例，拇背伸肌力下降17例，膝反射减弱2例，跟腱反射减弱或消失21例。
　　1.3 影像学检查 46例病人均行腰椎正侧位X线摄片和腰椎CT检查，35例作MRI检查，影像学检查发现L3-4、L4-5或L5S1椎间盘向后缘突出，压迫硬膜囊，与临床表现均符合，按突出部位分，旁侧型45例,中央型1例。
　　2 手术方法 采取连续硬膜外麻醉,患者俯卧位，两侧腹部垫枕，让腹部悬空，以术前定位标记为中心，取后正中3.0-3.5cm纵切口，剥离突出侧骶棘肌，显露上位椎板下缘及椎板间隙、小关节突及下位椎板上缘，剥离上位椎板下缘处骨膜，用刮勺将椎板下缘与黄韧带起点间剥离出间隙，遇椎板肥厚时，先用鹰嘴咬骨钳将外板咬除，再用椎板咬骨钳咬除椎板下缘0.5cm，此时用刮勺将黄韧带向远侧搔刮，用神经剥离子在黄韧带下方探查并分离黄韧带与硬脊膜间的粘连，咬除黄韧带，显露椎管，必要时可咬除小关节突内侧缘及部分下位椎板上缘，扩大窗口，显露硬膜囊及神经根并牵向对侧(遇有粘连先分离之)，即可见到突出的椎间盘，如遇出血可用棉片压迫止血，用5ml注射器穿刺进一步证实后，常规摘除其髓核，再探查神经根管，若有狭窄，予以扩大，使神经根上下有0.5cm活动范围，用生理盐水加压冲洗椎间隙，避免组织碎屑残留，再用生理盐水冲洗术口3次，常规放引流管，关闭切口。
　　3 结果 本组46例，手术时间60-110分钟，平均70分钟，出血量50-120ml，平均75ml，平均住院12天，术后第二天开始行直腿抬高训练，术后第5-7天开始行腰背肌功能锻炼，术后7天在腰围保护下下床活动。术后3个月基本恢复正常。随访5个月-5年，平均11个月，根据Macnab[1]评定标准评价：优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复工作和活动；良：偶有疼痛，主要症状消失，肌力正常，直腿抬高实验(-)，可轻体力工作；可：症状有改善，但仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压的表现，需要进一步手术治疗。结果：优43例，良2例，可1例,差0例，优良率97.8%。无神经根及马尾神经损伤，无感染病例未发生脑脊液漏。暂无复发病例。
　　4 讨论
　　4.1 腰椎后部结构的重要性 腰椎后部结构对维持腰椎稳定性与椎管完整性、保护脊髓功能起着重要作用。大量实践证明，腰椎后部结构切除越多，医源性腰椎不稳、腰椎管狭窄等的发生率越高[2]。
　　4.2 LDH治疗方法回顾 LDH的治疗方法分非手术治疗和手术治疗两种，手术治疗可分为传统的椎板切除椎间盘髓核摘除术、半椎板切除髓核摘除术、开窗式椎间盘髓核摘除术以及近年来开展的经椎间盘镜髓核摘除术。目前，全椎板、半椎板切除的手术方式因对腰椎后部结构损伤较大，已基本弃用。经椎间盘镜髓核摘除术是十分理想的手术方法，达到了微创化,但由于设备昂贵且适应症范围有限，难以在基层医院普及开展。而小开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症则兼顾了微创与普及开展的特点。
　　4.3 小开窗髓核摘除术治疗的优缺点 我们采用的小开窗髓核摘除术治疗LDH，皮肤切口仅3.0-3.5cm，且一般仅咬除椎板下缘少量骨质，对脊柱后部骨性结构破坏极少，对腰椎的稳定性的影响很小，同时减少了对软组织的损伤，使出血量明显减少。这些因素均有利于病人术后恢复，缩短卧床及住院时间，降低医疗费用。是一种疗效满意、容易开展、值得普及开展的治疗方法，但由于该方法视野小，术者必须具备扎实的脊柱解剖学知识，熟练的手术操作技术，同时需要助手与术者密切配合，才能顺利完成手术。
　　4.4 手术需注意的问题 术前常规摄X线定位片。术中对神经根及硬膜囊的牵拉应间歇进行，摘髓核时牵拉，退出髓核钳时放松，以减少对神经的不良刺激。髓核摘除彻底后，应用生理盐水加压冲洗椎间隙，避免残留组织碎屑。术后应常规放置负压引流，避免出血刺激或压迫神经。术后应早期进行抬腿锻炼，以减少神经根粘连，促进康复。
　　参考文献
　　[1] 尹成忠,壅江涛,曾贤梁.下腰椎失稳合并椎间盘突出症的手术治疗[J].颈腰痛杂志,2004,25(2):111.
　　[2] 沈宁江,陈建,王书成等.老年性腰椎间盘突出症的病理特点及手术治疗(附49例分析)[J].骨与关节损伤杂志,1999,14(3):165.