跨区供血的反流轴型耳廓复合组织瓣Ⅰ期修复大面积鼻翼缺损 耳廓供血血管

　　[摘要]目的：探讨以眶上动脉或滑车上动脉为供血源的跨区反流轴型耳廓复合组织岛状瓣，修复大面积鼻翼缺损的临床应用特点。方法：从2004年5月～2008年3月间，我科选用游离眶上动脉或滑车上动脉与颞浅动脉额支的吻合支为供血源所营养耳廓复合组织瓣，经皮下隧道转移至鼻翼缺损区，Ⅰ期修复6例大面积的鼻翼缺损的患者。结果：在临床上将该方法应用于6例病人，除1例出现表皮水疱，后皮瓣部分坏死，面积约1.0 cm×2.0，其余5例取得满意的临床效果。结论：反流轴型的耳廓复合组织瓣能Ⅰ期修复大面积鼻翼缺损，是一项极具推广的修复手段。
　　[关键词]鼻翼缺损；反流轴型；复合组织瓣
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）08-1147-03
　　
　　One stage reconstruction for large alar defects with a straddling region reversal flow axial composite auricularisl flap
　　CHENG Biao,LI Qin,TANG Jian-bing,YU Wen-li,LIU Yong-bo,ZENG Dong,WU Yan-hong,CHEN Kui
　　(Department of Plastic Surgery,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region,Guangzhou 510010, Guangdong,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate and explore the reconstruction technique of straddling region reversal flow axial composite auricular island flap with blood-supply from supraorbital artery or supratrochlear artery for repairing large alar defects.MethodsFrom May of 2004 to Macth of 2008, 6 patients with the lager alar defects were studied. The patients were treated with reversal flow axial composite auricular island flap based on supraorbital artery or supratrochlear artery.Results6 cases were treated with the technique, only one case underwent epidermal blisterand, and the partial skin flap necrosis, the necrosis area of flap was 1.0cm×2.0cm, 5 cases were successfully repaired with satisfactory.ConclusionThe island flap could be an ideal way for the one stage reconstruction of large alar defects, which is recommended to be widely used.
　　Key words: nasalala defect; reversal axial flap; composite auricularisl flap
　　
　　鼻翼缺损是临床常见的一类病症，其修复方法有多种，包括耳廓复合组织瓣游离移植、邻近皮瓣、额部皮瓣、耳后皮瓣转移、游离皮瓣移植及植皮等[1-3]。其中耳廓复合组织因其形状、色泽、弧度、厚薄、韧度和鼻翼最为相似，并可同时修复皮肤、软骨、粘膜的三层组织缺损，继发的耳廓缺损也易修整。故而成为鼻翼缺损首选的修复方法。但因血运关系，耳廓复合组织瓣游离移植受到修复面积、受区血供等条件的限制。20世纪90年代起，陈宗基教授及其课题组根据动脉经吻合支跨区反流灌注供血的反流轴型皮瓣的理论[4]，通过解剖学研究和临床证实，眶上动脉为供血源的耳廓复合组织瓣带蒂移植Ⅰ期修复鼻翼缺损效果良好[5]。我科自2004年5月～2007年12月，在临床上采用该方法修复大面积鼻翼缺损6例，特总结如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　自2004年5月以来，我们用眶上动脉为供血源的跨区反流轴型耳廓复合组织岛状瓣修复6例鼻翼缺损。年龄18～48岁，男性4例，女性2例。鼻翼缺损原因多为人和动物咬伤，占4例，感染后继发缺损1例，血管瘤硬化剂注射后引起鼻翼坏死缺损1例。缺损面积：最大面积为2.0cm×1.8cm，最小面积2.0cm×1.0cm。
　　
　　2手术方法
　　
　　术前除常规的外科准备外，较为特殊的是用多普勒血流仪探测出眶上动脉、颞浅动脉及其分支相互间吻合支的走向，并设计出岛状耳廓瓣。根据鼻翼软骨和皮肤缺损大小、形状，设计出应取耳廓及皮肤大小和部位。一般选择同侧耳部稍平坦、与鼻翼缺损健侧相似，并且弧度、厚度与缺损区合适的区域为供区。
　　皮瓣的游离：采用局部浸润麻醉的方法，掀起表面皮肤，显露血管轴，在血管轴旁开1.0～1.5cm处向深部做切口，切开筋膜层达筋膜下以保护血管；额部顺颞浅额支平行走行，在其向头顶部走行部位截断额顶支，并以同样宽窄向内截取，因额部血管不易与额肌分离，故常常需要带上与蒂同宽的部分额肌，形成血管轴周围含有足够宽筋膜和少许肌肉的轴型血管蒂。
　　受区处理：鼻翼部缺损区周围的瘢痕应全部切除，以创造良好的血管床，因瘢痕挛缩引起移位的鼻部组织应予以良好的复位。
　　皮瓣转移：蒂的长度合适时，可在额部耳廓复合组织岛状瓣蒂根部与鼻缺损部之间打一皮下隧道，从中引出复合瓣并对应缝合于鼻部创面上。鼻腔内填以适量的碘仿纱条，耳廓瓣的鼻翼面应打包，做适当的加压包扎，预防复合瓣在无意中被撕脱，并可减少水肿、瘀血。
　　供区处理：耳部供区可根据情况修整缝合。
　　
　　3结果
　　
　　3.1 6例中5例Ⅰ期完全成活，术后7天，打开打包线，并拆线，形态功能均良好。1例表皮水疱，后出现1.0cm×1.0cm的皮瓣远端坏死，再次手术清除坏死部分，行鼻唇沟皮瓣局部转移后修复，效果基本满意。其余病例经术后6～12个月随诊，形态稳定，无收缩或挛缩，色泽满意。
　　3.2 典型病例：某男，24岁，右侧鼻翼人咬伤后缺损近1年，缺损面积为2.0cm×1.8cm。诊断：右侧鼻翼缺损。手术于局部麻醉下进行，将跨区反流轴型耳廓复合组织岛状瓣游离之后，皮下隧道转移至鼻部缺损。术后形态和功能俱佳（图1～3）。
　　
　　
　　4讨论
　　
　　临床上面部组织器官的缺损极为常见，主要有先天性畸形、创伤和肿瘤的切除等情况造成。由于面部组织器官的特殊性，修复时不仅要注重功能恢复、外形完整，而且要求色泽与质地一致，否则可能造成患者心理及精神方面的障碍。因此，选择合适的组织瓣修复面部器官缺损已成为手术成功与否的关键。鼻作为面部中心，又占据最突出位置的特殊器官，鼻翼缺损在临床上极常见，人们一直希望寻找到理想的修复方法。18世纪初，出现耳廓复合组织移植修复鼻缺损的方法受到人们的重视。但由于被游离移植的复合组织缺乏直接的血液供应，其移植的最大直径不超过1.2～1.5cm。同时，它对受区条件也有严格的要求。从而限制了这种方法的使用。1990年报导了一种新的鼻翼缺损修复方法，以颞浅动脉的额支终末支远端逆行为蒂的复合组织岛状瓣，皮瓣包括耳轮前部。使用这种皮瓣修复部分鼻翼不需显微外科[6]。
　　颞浅动脉额支是颞浅动脉分支之一，在额部向前下和后上发出额眶支和额顶支两分支，额眶支行向前下方，其终末支与滑车上动脉吻合。此外，额支还发分支穿额肌与深面走行的眶上动脉深支吻合，大量分支参与构成前额动脉吻合网。即颞浅动脉额支及滑车上动脉和眶上动脉成为额部皮瓣的两大供血系统，且存在丰富的吻合支。但同名静脉与动脉伴行关系不密切或不伴行，仅能依靠动脉周围的毛细血管，静脉回流受限，这就要求形成皮瓣时动脉蒂周围保留一定量的组织，以保证静脉回流。同时，形成皮瓣时应注意皮瓣的分离平面。在前额的内半侧颞浅动脉额支避免越过额中线，在颞区，颞浅动脉位于颞浅筋膜深面的疏松组织层内，颞区的分离平面不能浅于颞深筋膜的浅层，否则可能损伤皮瓣或筋膜瓣的营养血管[7-8]。
　　反流轴型皮瓣改变了轴型皮瓣原有的血液供给源和方向，变换了血管蒂的位置或形成更长的血管蒂，从而能作较远部位的带蒂转移，拓宽了轴型皮瓣的应用范围。反流轴型皮瓣是经轴型血管之间的吻合支供血和回流的，其动力是吻合支两侧的动静脉压力差。因此，术后72h内易出现静脉回流障碍，72h以后蒂部血管逐渐向反流区延伸，形成一条新的轴型血管，为皮瓣提供可靠的供血和回流渠道，保证皮瓣成活[6-9]。
　　我们所做的6例患者中有1例皮瓣远端出现1.0cm×1.0cm坏死。分析其原因，可能与我们为观察皮瓣血运，术后第2天即将打包线拆除，造成静脉回流障碍有关。另外，在我们的应用过程中还发现，手术前后要注意：颞浅动脉位于颞浅筋膜与颞深筋膜之间，且在走行途中逐渐变浅，在掀起皮瓣及解剖血管蒂时注意务必层次准确；受区要有良好的血管床；隧道腔隙应宽敞，以确保移转后的血供和回流；术中注意止血，术后留置引流条或负压引流装置，避免血肿形成；术后包扎在血管蒂经过的隧道部位不可过紧，以免影响血运。
　　总之，该术式皮瓣的肤色、质地与鼻部皮肤接近，供区隐蔽，可直接拉拢缝合，局部影响小。对于鼻翼大部分缺损的修复安全可靠，操作简单，效果满意，便于推广。
　　
　　[参考文献]
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　　[6]范 飞，陈宗基，周传德，等. 反流轴型岛状耳廓瓣修复大面积鼻翼缺损[J]. 中华整形外科杂志，2003，19（2）：107-109.
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　　[9]陈宗基，牙祖蒙. 轴心血管供血的跨区反流轴型皮瓣[J]. 中华整形外科杂志，2003，19（3）：227-228.
　　
　　[收稿日期]2008-03-16[修回日期]2008-06-25
　　编辑/张惠娟