【微创整形美容外科系列讲座(五)】微创外科

　　鼻位于面部中央,它的大小、高低,须和面部相协调,其外形的完整和合乎美学比例的结构对一个人的面貌极为重要,因此,鼻部手术对改变面部印象很重要。像李嘉欣、古天乐等明星,都拥有俊挺、秀气的鼻子。鼻美容整形手术经历了漫长的进程,尤其是近一个世纪以来,美容整形技术的迅速提高,鼻美容整形及其相关研究已成为相对独立的一个分支学科。目前,隆鼻术在我国美容整形手术中的数量位居第三[1]。
　　鼻型是由鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱和鼻孔的综合形态所组成。东方人鼻根起于两内眦连线间或稍上方;鼻梁位于与额颏平面约以30°倾斜成鼻面角。鼻尖两侧呈半球状隆起称为鼻翼,鼻翼的游离缘与内侧的鼻小柱形成鼻孔。鼻小柱两侧鼻翼上缘与鼻背相交形成鼻翼沟,鼻两侧与眶相邻处为鼻面沟,与唇面沟相连成鼻唇沟。鼻尖有两个轮廓点,即覆盖在鼻翼软骨穹隆上皮肤的光反射点,并可见鼻翼与鼻小柱呈海鸥飞起样外形。经眉内侧到同侧鼻尖轮廓点,应呈连续的弧线。从眉间中点至颏点画一垂直线时,容易看出鼻有无偏曲[2]。理想的鼻的长度应为面部长度的1/3,一般为6～7.5cm,位于面中部。宽度为一眼的长度,符合黄金分割定律即横三竖五。鼻的角度有鼻面角、鼻唇角、鼻额角、鼻颏角。鼻面角是鼻根点和鼻尖点连线与面部平面之夹角,一般为30°,女性略小于30°;鼻唇角即上唇与鼻小柱相交的角度,一般为90°;鼻额角是额骨鼻突与鼻梁纵轴线相交的成角,一般为120°;鼻颏角由鼻背经鼻尖至额突连线的角度,一般为130°。
　　鼻部具体形态因种族而不同。东方人鞍鼻、低鼻较多,西方人驼峰鼻及鹰钩鼻较多。这是由于东西方人的面部解剖特点决定的。西方人鼻根起于两眉连线间,大而高挺[3]。东方人种的鼻缺陷主要有鼻根塌陷,缺乏凸起;鼻梁低平,鼻背较宽;鼻尖低矮,缺乏高度与上翘[4]等几个特征。
　　鼻部整形前要对鼻部的每个部位进行仔细的分析,以便在手术方案中决定保留、削低或垫高。鼻部美容整形主要有隆鼻术、鼻尖塑形、鼻翼整形、鼻小柱整形、驼峰鼻矫正、鼻缺损修复等。对于国人来说,鼻部微创美容整形最常见的手术是隆鼻术,其次是鼻尖整形术、鼻翼整形术。
　　隆鼻材料有多种,自体肋软骨、耳软骨、自体骨、自体筋膜、聚膨体四氟乙烯(ePTEF)、Medpore、玻尿酸等。由于医用固体硅胶假体具有良好的生物相容性、稳定性和价格优势,至今仍是隆鼻术的主要假体材料。故以下主要是以医用固体硅胶假体隆鼻术为例加以论述。
　　1隆鼻术
　　1.1隆鼻术适应证为低鼻、直鼻、宽粗鼻、轻度驼峰鼻、波浪鼻、鼻尖低垂鼻、鼻根低平鼻、鼻孔横卧鼻、外伤畸形鼻、隆鼻术后继发畸形鼻和唇裂术后继发畸形鼻等。
　　1.2隆鼻术禁忌症:鼻部有急、慢性病灶;有血液系统疾病;心理异常,对自己的鼻子观察过细,对手术结果的期望值过高;希望鼻型有极端的变化者;对手术抱有过度的不安和疑虑者等。
　　1.3 固体硅橡胶假体植入隆鼻术的手术方法
　　1.3.1手术设计:隆鼻手术取得成功的关键是隆鼻模型的设计,如若模型设计适宜,制作良好,受术者就能获得十分和谐、自然的美。隆鼻模型的制备是一个十分重要的步骤,手术者必须考虑到受术者鼻部情况和鼻周围面部的其他特点,如两眼内眦之间的距离,面颧、额部的情况,面部的大小、形态以及鼻翼、鼻孔的情况等,方能使整个鼻部协调匀称。假体鼻模型的起点是两内眦角连线的中点与两眉头连线中点的连线的中点。对鼻根部极低的鞍鼻受术者,在设计时可将此点略上移,反之下移。X线片上鼻尖软骨阴影最下端为终点,起点与终点之间为假体模型长度。从鼻起点做与通过该点的垂线成30°角左右的直线,此线与鼻背阴影间的距离为假体的厚度。此角度要根据具体情况,即预定的理想鼻梁高度增减。如不需抬高鼻尖高度,只需增加鼻背的高度时,可采用柳叶形假体;如鼻尖及鼻背高度都需增加时,则应采用“L”形假体。假体背面的曲率大小要与原鼻背的弧度相应,若曲率大、基底小,则会在局部形成“土台状”。目前市售的有各型号“L”形或柳叶形硅橡胶鼻假体,可根据预测的情况选用形态接近的硅橡胶假体进行雕刻加工,这样可以节约材料与时间。制作的假体要精细,否则lmm以上的误差都会影响手术效果。
　　1.3.2手术过程:麻醉:用0.5%～1%利多卡因加1/20万的肾上腺素局部麻醉。切口:单纯隆鼻多采用一侧鼻孔缘切口,同时行鼻尖整形时多采用鼻尖部蝶形切口。剥离:鼻背的皮下组织与鼻背附着肌肉交织,形成坚实的鼻背筋膜组织,鼻背筋膜与鼻骨骨膜之间存在一个间隙,在其最上端有骨膜反折与筋膜相连,这一筋膜后间隙是放置假体最理想的部位。先用文式血管钳从切口向鼻尖方向剥离,并转至鼻背深层。再用隆鼻剥离子在鼻背筋膜下紧贴鼻骨向上分离,注意不要从鼻背软骨与鼻骨之间穿入鼻腔。在假体鼻模的起点附近剪开骨膜反折,将骨膜连同鼻背筋膜一并掀起,以使假体上端嵌入。剥离时注意不能偏斜,不要把鼻翼软骨分开。根据假体的宽度和厚度来决定剥离的宽度,一般应超过假体轮廓3～5mm。若剥离范围不充分,假体会扭曲;剥离腔过宽,假体易偏斜。用“L”形硅橡胶假体充填鼻梁时,要在鼻小柱中央分离直至鼻前棘。置入硅橡胶假体后用手触摸假体是否平整、端正、稳定,尖端是否进入剪开的骨膜下切口之中,否则应取出重放,必要时需修整假体形状。在用“L”形假体时注意拐角不要折曲,鼻头要端正、不能过高,以防增加对鼻尖皮肤的张力。检查鼻小柱是否偏斜。置入假体时要注意不能把滑石粉、纱布纤维等带入,否则会增加发生异物反应或感染的概率。缝合切口:在检查移植体植入位置正确、鼻背皮肤张力合适后缝合切口。缝合前最好经患者照镜确认外形满意再闭合。
　　
　　2鼻尖整形术
　　2.1鼻尖畸形多为先天性,有家族遗传倾向,也常见于外伤、感染、肿瘤切除所致的缺损等。鼻尖塌陷畸形合并鼻小柱短小在东方人鼻整形中是比较常见的。另外,鼻尖畸形还可表现为鼻尖肥大、圆钝、低平,鼻尖过高、鹰钩鼻、鼻尖隐裂等,以上情况均需进行美容整形。在鼻尖整形手术前,术者应该检查求美者是否为单纯的低鼻畸形,有无其他鼻型问题,如鼻头肥大、鼻尖圆钝、驼峰鼻、鼻翼肥厚等,还要做一个全方位的鼻部检查,确保没有其他鼻部疾病。
　　2.2 牛永敢[5]等将鼻尖畸形按引发的原因将鼻尖畸形分为A、B、C、D型,并采取不同的手术对策。A型:软骨肥大,皮肤薄,可采用软骨缝合法。此类患者一般鼻尖处不建议植入支架。可采用鼻内入路(双侧鼻前庭切口)。B型:软骨肥大,皮肤厚且为油性,最为困难,需结合软骨调整和皮肤修薄,多需植入支撑结构。适合开放性鼻整形切口。C型:软骨细弱,皮肤薄,适合植入支架,但要求支架要软和相容性要好,可采用国内常规的隆鼻切口。D型:软骨细弱,皮肤厚且为油性,是支架植入的最佳适应证,要求支架有一定的强度和形状,相容性也要好。亦可采国内常规的隆鼻切口。更多的鼻尖矫正术是根据鼻尖的形状采取不同的手术方式。主要有低鼻尖矫正术、超高鼻尖矫正术、钝平鼻尖矫正术、肥厚鼻尖矫正等。
　　2.2.1低鼻尖矫正术一般采用软骨移植法、双侧鼻翼软骨内脚靠拢法、鼻翼基底楔形切除法。①软骨移植法:在鼻孔内做鼻缘切口,或做软骨内切口,显露鼻翼软骨和鼻侧软骨,视情况切除鼻翼软骨的头侧部分或鼻侧软骨的尾侧部分。切取下来的软骨,切削成形后,缝在穹窿的顶部,抬高了鼻尖,也可切取耳甲软骨做移植之用。②双侧鼻翼软骨内脚靠拢法:做双侧鼻小柱侧面切口,显露鼻翼软骨内侧脚和穹窿部,切除两内侧脚之间的软组织,然后在其近上、下端处各做褥式缝合1针,即将双内侧脚靠拢。此法可抬高鼻尖2～3mm。③鼻翼基底楔形切除法:如鼻尖形态较好,仅是略低时,在双侧鼻翼基底切除一块楔形的全厚组织,使鼻孔内收、穹窿部上突,即抬高了鼻尖。
　　2.2.2超高鼻尖矫正术:鼻尖有较大的弧度抬高,则称超高鼻尖。手术可做软骨间切口,逆行向尾侧分离鼻翼软骨的穹窿部,将穹窿最突出部分做全层切除,断端缝接。接头两侧软骨间断浅层划开,目的是使其减弱,形成的鼻尖峭而不锐。切除的部分也可位于鼻翼软骨内侧脚的基底。
　　2.2.3钝平鼻尖矫正术:手术采取鼻孔内鼻翼缘切口,完全显露双侧鼻翼软骨穹窿部,在其表面做切口3～6条,不可切透。将鼻翼软骨内侧脚间的软组织切除,褥式缝合拉拢两内侧脚。如鼻尖较低,可移植软骨将其抬高。
　　2.2.4肥厚鼻尖矫正术:这类鼻子俗称“蒜头鼻”。原因是皮肤较厚,皮下组织量多,软骨支架肥厚且向外膨隆。手术采取鼻翼缘切口或软骨间切口,完全显露。游离鼻翼软骨与鼻侧软骨,均匀剪除各个部位的纤维脂肪组织。切除鼻翼软骨侧的1/2～2/3,向内侧和头侧旋转外侧脚,促使鼻翼内收。在鼻翼软骨穹窿部间断划开软骨,加固鼻孔,在鼻翼基部做楔形切除;如鼻尖欠高,可将切下的软骨垫在穹窿表面,以抬高鼻尖。李勤[6]对于鼻尖肥大的整形修复采用了“飞鸟形”切口,根据鼻尖的形态,修剪鼻尖部过多的软组织,显露鼻翼软骨外侧脚和穹窿后,剪除外侧脚至穹窿处侧鼻软骨侧部分软骨,保留鼻翼缘处0.2mm宽鼻翼软骨外侧脚,缝合穹窿以重塑鼻尖外形,取得了良好的效果。
　　2.3根据鼻尖的外在因素选择整形手术术式的原则:对于鼻尖的每个特征都必须同时考虑固有因素与外在因素的影响。测量鼻尖的高度后,需先去除外在因素的影响,通过评估,根据固有的因素决定是否需要放置鼻尖植入物。测量鼻尖角度后,需先去除鼻背、中隔尾及外侧脚头端的影响,若鼻尖仍下垂,则需放置有角度的支柱或行鼻小柱-中隔缝合来矫正局部畸形。区分外在与固有致畸因素,并选择相应的鼻尖手术术式。
　　
　　3鼻翼整形术
　　主要适应证有假性小柱内陷畸形(鼻翼下垂)、鼻翼肥厚、鼻翼上缩、鼻翼边缘缺损等。
　　3.1假性鼻小柱内陷畸形(鼻翼下垂):鼻翼缘应该是线条协调的弧线,不能过高、过低、过直或不对称。鼻翼下垂可表现为前部、后部或全部鼻翼缘下垂,侧面观可遮住鼻小柱,形成假性鼻小柱内陷畸形。纠正此类鼻畸形可采用上提并纠正其畸形。主要选择边缘切除法;鼻翼软骨外侧脚及中隔软骨下缘修整法;鼻翼衬里部分切除法加以矫正。对于鼻翼下垂的手术治疗,吴一[7]等采用在鼻翼沟设计切口,并在切口上缘做一等腰三角形切除区,游离鼻翼复合体,提升鼻翼,使鼻翼基底高于鼻小柱,使鼻尖和鼻小柱前突,矫正下垂的鼻翼畸形。
　　3.2鼻翼肥厚:鼻翼肥厚多见于黄色人种及黑色人种,在鼻翼肥厚的同时往往伴有鼻翼下垂,可切除肥厚及下垂的鼻翼组织。许宏权[8]等在鼻翼及鼻尖肥大的美容整形一文中论证了采取横向缩小鼻翼法,并注重鼻翼外侧脚的移位,鼻尖整形行开放式手术入路,重塑鼻翼软骨,并把切除下来的鼻翼组织块去表皮后置到鼻假体上。取得了良好的手术效果。对鼻翼肥大的术前评估,要着重注意鼻翼外侧脚与鼻小柱的关系;鼻翼肥厚的程度及方向;鼻孔的大小及形状;鼻翼宽度与面部的比例等因素。在鼻翼肥厚术中要注意缩短鼻翼长度的同时要注意鼻翼外侧脚的位置,可利用组织的伸展性上下移动2～3mm。鼻翼外侧脚与鼻底槛交界处的自然圆钝弧度不要破坏,否则术后此处极为不自然。同时利用“V-Y”推进技术调整鼻孔的大小。鼻尖、鼻翼肥大多数患者是并存的,手术应优先鼻尖软骨的整形,然后根据鼻尖软骨整形后鼻孔、鼻翼的大小,调整鼻翼切除的量更为合理。把鼻翼切除的楔形组织块移植到鼻尖上,从组织质地及来源更为接近,且无需身体其他部位造成新的损伤。
　　3.3鼻翼上缩:鼻翼上缩多为先天畸形,容易造成鼻小柱下垂的假象。手术方法是作鼻前庭上方或鼻翼外侧基部切口,潜行分离鼻翼缘,在外鼻皮肤与前庭皮肤之间分离出一容纳植入体的腔隙,于鼻翼软骨外侧脚上方切取一椭圆型或长方形软骨,将其植入上缩鼻翼处分离之腔隙内,褥式固定移植并留线向下牵引,用胶布固定。
　　3.4鼻翼缺损:经由缩减两侧鼻翼来矫正。需要切除的鼻翼部份大小和切除的位置都视情况而定。此手术一般搭配隆鼻或鼻头手术同时进行以达到鼻子整体的美感与和谐。鼻翼缺损矫正术矫正鼻翼过度外扩、造成鼻孔过大。鼻翼缺损矫正术的手术方式主要有以下几种。
　　3.4.1鼻翼上方缺损:①切除瘢痕:将挛缩的瘢痕全部切除,并将下部的皮肤切开放松,然后将其向下拉,使其和对侧对称;②植皮加压:取一块全厚皮片,移植于创面,仔细缝合,并进行打包加压,使其固定,12天后才能开包拆线。
　　3.4.2鼻翼边缘缺损:这种缺损往往是全厚层的,并包括鼻翼软骨在内。耳轮组织是复合移植物最理想的材料,不但可以一次完成,而且其质量、厚度、弹性、色泽均极相似,如果所需之移植片之宽度不超过1.5cm,则耳廓的变形并不引人注意。移植组织存活后,一般没有收缩现象。首先切除缺损处的瘢痕并将其下部剖开,向下翻入鼻腔,可作为部分衬里,同时达到扩大组织接触面的目的,使移植片容易存活。然后切取耳廓耳轮外缘的复合组织,事先必须仔细量好所取组织的大小,一般要比所需的略大一点。将取下之耳轮组织,在缺损处仔细缝合,内层皮肤和鼻前庭皮肤缝合,但不缝合软骨。外层皮肤最后缝合,鼻前庭内用油碘仿纱条堵塞,鼻翼外部之创面以油纱布覆盖,并用印模胶压住保护,防止感染,内外加压是移植片成活的关键。如鼻翼缺损较大,估计用耳轮复合组织难以修复,则可应用局部皮瓣或额部皮瓣。
　　总之,对于患者而言,鼻部微创整形是所有整形手术中收效最大的一种。很少有手术可以像鼻整形这样,不仅可以明显的改善一个人的面容,而且会带给其自信。对于术者,鼻整形手术是一个雕刻三维艺术品的过程,且要求其结果完美,没有瑕疵。可以说,鼻整形手术是一种纯粹的快乐,每一步都会有所收获,但必须时时小心细致,避免错误发生。鼻整形手术是值得患者一试,医师尝试的一种艺术[9]。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]杨海平,杨 苏.实用美容皮肤外科技术[M].上海:第二军医大学出版社,2006,4:363-369.
　　[3]鲁开化.常用美容手术及并发症修复[M].上海:第二军医大学出版社,2005,1:35-89.
　　[4]王文俊,何 琪,邵小萍,等.固体硅胶假体隆鼻术的雕刻技巧[J].中国美容医学,2007,16(7):930.
　　[5]牛永敢,易成刚,黄晓云,等.鼻尖畸形的分类与整形体会[J].中国美容医学,2005,14(5):579.
　　[6]李 勤,杨光成,孙瑞霞,等.鼻尖肥大的整形修复[J].中华医学美学美容杂志,2004,10(1):10.
　　[7]吴 一,李 伟,邓 颖,等.鼻翼沟切口矫正鼻翼畸形[J].中国美容医学,2006,15(9):1048.
　　[8]许宏权,李 宇,李国强,等.鼻翼及鼻尖肥大的美容整复[J].中国美容医学,2006,15(7):806-807.
　　[9]Rollin K.Daniel,韩德民,周 兵.鼻整形手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2008,8:47.
　　
　　[收稿日期]2010-04-15
　　编辑/何志斌